医疗机构自查制度10篇医疗机构自查制度 文中所有名称都为虚拟。 医院关于开展定点医疗机构医保专项检查自查工作总结报告[键入文档副标题]李A谢老师制作[选取日期] 医院关于开展下面是小编为大家整理的医疗机构自查制度10篇,供大家参考。
篇一：医疗机构自查制度
中所有名称都为虚拟。医院关于开展定点医疗机构医保专项检查自查工作总结报告 [键入文档副标题] 李 A 谢老师制作 [选取日期]
医院关于开展定点医疗机构医保专项检查自查工作总结报告
我院自从成为医保定点单位以来，在县医保局的监督指导下，在各级部门关心支持下，通过医院医保管理小组成员和全院职工的共同努力，各项医保工作和各种医保规章制度日趋完善，并已全面步入正规化、系统化的管理轨道。根据虚拟县医保局的工作要求，为保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，我院立即成立领导小组，由虚拟庄贾同志任组长，对自查过程中发现的问题积极整改，查缺补漏，切实维护与保障了患者的权益，现将自查工作情况作如下汇报：
一、高度重视，成立领导小组，部署工作 接到通知要求后，我院立即成立自查整改领导小组，以虚拟庄甄院长为组长，组员为科室负责人。根据文件指示精神，对比有关标准，召开专题会议，研究部署，逐项检查，查找不足，积极整改。
二、全面自查，规范管理，严格执行医保制度 我院核定床位 45 张，实际床位数 45 张，医院职业机构许可证有效，许可证已年检。科室设置与许可证一致，无超科室范围执业情况， 医护人员资质齐全，持证上岗。完善和加强医疗制度建设执行和诊疗执行登记制度，严格执行一日清单制度，建立床头卡和执行输液记录单，自查中发现个别床头卡及输液单字迹潦草，不清晰，当场对相关责任人进行批评，并已纠正。护士严格执行医嘱并及时签字，理疗项目进行登记并签字。
三、严格住院指证，合理诊治，合理收费 参保患者住院时严格进行身份辨认，无冒名住院现象，无挂名住院、分解住院。严格把握病人住院指证，收费标准，贯彻因病施治原则。随机抽取 10 份病历，城镇职工医保 5 份、城乡居民医保 5 份。仔细核对医嘱与费用明细清单，检查、用药与临床诊断相符，无超范围检查、用药情况，无重复收费情况。10 份病历都已签订《入院知情同意书》，住院期间未使用自费药品。均有明确的住院指证，能够做到合理检查、合理用药、合理治疗，无拖延住院时间情况。
我院医保工作在开展过程中，得到了医保局领导及工作人员的大力支持再加上我院领导的正确领导、全院医务人员的大
力配合才使得医保工作得以顺利进行。在今后的工作中，需严把政策关，从细节入手，认真总结经验，不断完善各项制度，认真好内部运行机制与对外窗口服务的关系，进行规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保人员产品服务，力争把我院的医保工作推向一个新的高度，为全县医保工作顺利开展作出贡献。我院工作虽然取得了一定成绩但仍存在一些不足，但我们深信在新的一年里，在医保局的大力支持下所，院领导的正确领导下，不断提高医疗服务质量和技术服务水平，优化补偿工作程序，保证医保工作健康、稳步推进，为全县医保工作顺利开展作出应有的贡献！
篇二：医疗机构自查制度
医院整顿规范医疗服务行为活动自查自纠总结报告 为进一步规范我院医务人员的执业行为，严格规范我院医疗服务行为，确保人民群众就医安全和身心健康，根据《市卫健委关于在全市医疗机构开展整顿规范医疗服务行为专项活动的通知》文件精神，我院决定开展整顿规范医疗服务行为专项活动。为贯彻落实整顿规范医疗服务行为专项活动有关要求，加强医院管理，提高医疗质量，改善医疗服务，保障医疗安全，我院开展了自查活动，现报告如下。一、 做好宣传，人人参与。
围绕“整顿规范医疗服务行为”活动主题，组织开展形式多样的宣传活动。在门诊部、住院病区等醒目处悬挂标语，利用院务公开栏、黑板报等形式，大力宣传医疗质量和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，营造有利于促进医疗安全、提高医疗质量、改善医患关系的舆论氛围。
二、 做好医疗技术临床应用管理，促进临床合理用药。按照《医疗技术临床应用管理办法》规定，我院建立了手术分级管理制度，将各种各类手术分为大、中、小三级手术，各科室根据规定，确定具体手术级别及手术人员名单。医院对各级手术医生根据不同专业技术职务结合工作能力确定其能开展对应级别的手术;医院药品供应保障体系制度化;
2 发现抗生素管理不够规范，抗生素使用存在时间过长，规格过量等问题，现已责令其立即整改，今后要继续加大对抗菌药物应用的动态监测力度，促进临床合理用药。
三、 完善实验室相关制度。
我院对实验室质量控制和管理进行了全面检查。我院实验室制度健全，尤其化学试剂使用和保管、危险品保管制度、废弃物处理等，落实到位，相关记录齐全。相关工作人员具有生物安全上岗证。所有检验项目均有收费标准，“三证”齐全。有仪器保养、维修、试剂领用、保管制度，做好室内、室间质控，并有记录。
四、 医院感染。
我院设有医院感染办公室，专职负责感染控制工作。对照《医院感染管理办法》，我院已按质控要求及时制定并完善了医院感染控制 SOP。查看了医院内的重点部门，均严格执行相关规章制度和技术操作规范。新进消毒液、消毒器械和一次性使用医疗器械、器具均需医院感染管理科签字审核后才能引进、购置。已制定医务人员利器损伤、HIV、HBV/HCV职业暴露的报告及处理制度，并按照质控中心要求进行网络直报;有暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追究记录。发热门诊配有个人防护用品，包括口罩、眼罩。
五、 严格落实医疗护理核心制度。
院医务科、护理部按照《省医疗机构医疗护理核心制度》
3 的要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。认真执行了《医师定期考核管理办法》，加强对医师执业的定期考核和评价。进一步贯彻落实《护士条列》，建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立了护士岗位责任制，积极做好“优质护理服务示范工程”活动。
一、 加强急救工作。
进一步加强急救队伍建设，强化医务人员急救基本技能训练，提高应急救治能力和水平。建立“三基、三严”培训考核制度，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种急救技术。开展了急救技能大比武，每半年一次，采用单项比武和综合比武方式进行，内容包括为单人徒手心肺复苏术，三人心肺复苏技术等。考核临床科室医护人员的急救操作技术。通过技能比赛，提高医护人员的应急反应和处置能力、综合救治能力，增强我院科室间协调能力，以适应突发情况下应急抢救工作需要。
七. .
全面改善医疗机构设置
我院取得《医疗机构执业许可证》开展合法执业活动;当前医疗机构标识、标牌重新订制合理规范。医疗机构建设
4 与其规模、功能及业务开展情况相一致。全面改善诊疗科目设置我院按《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动;目前开设的诊疗科目符合相关法律法规和文件的准入要求;没有超范围执业;对外没有承包、出租科室。全面改善医务人员执业情况、医务人员是按照《执业医师法》护士条例》的规定依法取得执业医师(护士)资格，并按规定取得医师(护士)执业证书; 我院没有出具虚假医学证明或进行虚假治疗。全面改善医疗广告发布情况我院当前没有发布任何商业医疗广告。全面改善医疗行为规范我院上月开展了**二医义诊活动，经卫生行政部门批准备案;取得了良好的实效，老百姓得到了很大实惠。医院取得相应资质而从事母婴保健技术服务的行为;同时引进一名本科生从事母婴保健工作，提高我镇服务水平。我院杜绝超和其它技术手段为他人进行非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的行为。2022 年是“整顿规范医疗服务行为”活动的关键一年，我院将在上级卫生行政部门的正确领导下，进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗质量管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出积极的贡献! 医院医疗安全活动总结 全面梳理自查自纠、持续改进、提升质量、保障安全
随着社会物质文化文明的进步，人们对生活质量的要求
5 越来越高，而现行的医疗条件还不能完全满足所有人群对诊疗的要求，加之部分人群只讲维权，而在维权过程中又拒绝走司法程序，更有医闹参与维权活动;在要求构建和谐社会的大环境下，发生医患纠纷时医方往往处于被动地位。医疗机构只有不断通过自律、完善医疗服务、提高质量，以企尽力让所有就诊者满意，最大限度降低医疗风险。在这样的医疗环境下，县卫生局开展了坚持“以人为本，以病人为中心，提高医疗质量，保障医疗安全”的医疗理念为主题的《**县百日医疗安全活动》非常及时。我院通过开展该活动，领导带头、全院参与取得了实际效果。
一、 领导干部带头，全院动员，人人参与，形成活动氛围
县卫生局召开**县百日医疗安全活动动员会，我院在第一时间召开了院办公会及科主任会议，传达了“会议”精神，系统学习了《医疗安全活动实施方案》，制定了我院百日医疗安全活动实施方案，确定了活动专班人员，制定了百日医疗安全活动时间表、百日医疗安全活动内容要求。
随后多次召开科主任会议、全院职工大会，在科主任及全院职工大会上，院长做了我院开展百日医疗安全活动的动员报告;报告就领导干部带头、全院职工人人参与、形成氛围;依法执业，加强重点部门、重要环节、重点人群管理;医疗管理重心下沉;科学、严谨评析医疗争议，加强责任心，杜绝非医疗性安全事故及医疗责任事故，严格落实医疗责任
6 追究等七个方面作了活动内容的明确和工作要求。活动领导小组要求全院干部职工积极投身百日医疗安全活动，认真落实我院百日医疗安全活动的实施方案。
通过办墙报、妇幼风采专刊，以科室为单位开始讨论，写学习笔记及心得等活动，使全院职工认识到了医疗安全的重要性，深刻领会了医疗安全事关社会稳定大局，事关民生民利，事关医务人员职业操守的形成与培养，医疗安全是立院之根、发展之本，医疗安全与医疗质量是医院发展进步的根本，各级各类医务人员认识到提高医疗质量，保障医疗安全，全心全意服务病人不仅是医务人员职责所在，也是社会责任。大家以“医疗安全从我做起，从点滴做起，从细微中做起”为医疗行为准则。我院根据自身特点将所有人员分成行政、财务、病区、医技、门诊等 13 个科室，院领导分片包干管理与参与，做到医疗安全活动不漏一个科室、一个人员，形成了开展医疗百日安全活动的浓烈氛围。
二、 全面梳理、自查自纠、积极整改、完善制度
2021 年我院开展创二级优秀妇幼保健院评审活动，医院按“二优”标准已制定了完善的医疗管理制度，随着时间的推移，新的问题的出现，新的法律、法规的出台，必然出现有些制度的缺失和不完善，我院坚持以人为本，以病人为中心，提高医疗质量，保障医疗安全为理念，以及坚持安全、有效、经济的医疗原则进行院、科、个人三级自查。
7 自查的主要方法为: :
院领导行政值班查、职能科室每天、周、月查、科主任平时、上、下班、晚上查及访问病人查等形式发现问题，纠正缺陷。如针对围手术期存在的部分缺陷及不足，我们完善了围手术期管理制度，印制了手术安全核对记录表。针对当前我院药品较去年同比药品总收入比例由 32%上升至 38%，病人反映“贵”，药物开的较多、杂，不仅影响了效果，同时也增加了注射室工作量，我们以医院文件形式，出台了《关于加强药品使用等管理的通知》，主要是门诊处方限价(不超过 60 元)，门诊输液限组(不超过 3 组，每组配伍药物不超过 3 种)，门诊禁止使用第四代头孢菌，违者进行罚款处理，并取消了药品提成。
针对医疗管理上的薄弱环节，我们进行疏理后，出台了关于《加强医疗质量与医疗安全管理工作的通知》，主要强调行政总值班制，业务院长查房制度，职能科室重心前移，注重教育等 17 条，及在处理医患纠纷时具有指导意义、可操作性强的《医疗争议应急预案》共 4 章 19 条。各科室以规范诊疗操作为目的进行自查，来完善科室制度及诊疗规范，消除安全隐患。其中院级自查发现 10 个方面问题，临床医疗 31 条，护理 30 条，医技 16 条，药剂 9 条缺陷，各科室针对发现的问题进行了针对性整改。
产科完善了新生儿交接记录单，新生儿出生时戴手圈，
8 儿科完善了新生儿出院、出科登记交接签字记录本，新生儿入科告知同意书，以防止新生婴儿出生、交接、转科、离院时出现差错。临床病区实行二线值班制;检验科完善了《危急值报告制度》，明确危急值项目及相关参数及报告交接制度。后勤科每月一次水、电、电梯，医用气体的安全检查，对易摔倒、易滑等不安全地方放置醒目提示牌，以防止非医疗安全事故的发生;对贵重仪器实施定期养护及运行准确性进行评估;人事科对医院的人员进行了清理，严格人员资质准入。
另外，每个业务人员自查自己在执行制度和规程中的不足，查工作态度，敬业精神，沟通的满意度等，并写出体会和认识及整改举措。加强业务学习和技能培训，提高医疗服务能力高超的医疗能力是医疗安全的前提，医学理论、观点更新快，医疗技术也随科学发展而不断进步完善，医务人员要不断进行医学继续教育，更新知识，才能满足患者的诊疗需要，医院采取了派出去、请进来(会诊)及以科室为单位的业务知识学习培训，至少每月一次，提高了广大医护人员医疗能力;针对我院的病人群特点选派了两名医生到省妇幼保健院学习颅脑 B 超和乳腺超声，提高了新生儿缺氧缺血性脑病、颅脑出血、脑发育不良的诊断水平及妇女乳腺疾病尤其是乳腺癌早期发现起到极大作用。对科室的抢救设备、仪器使用前对医务人员进行模拟使用培训，考核合格后方能操作
9 使用。年妇科、儿科(新生儿科)分别各派了两名医生到省级以上三甲医院进修一年，目前已回两人，已成为业务中坚。妇、儿两大科主任及学科带头人一年超过两次，每次一星期以上到外地考察访问，学习讲座，使科室团体业务实力得到了明显提升。
现在我院妇产科，儿科(新生儿科)已成为全县知名专科，今年我院已申报省市级专科。重视环节质量、重点部门管理，保障医疗安全 环节质量贯穿整个医疗过程，环节质量可变性极大，有时可能是瞬间的，环节质量直接影响医疗质量，医疗服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，环节质量的好坏直接影响到终末质量，因此在医疗质量管理中尤其要加强环节质量管理。
履行岗位职责: :医院各岗位人员都有自已的岗位职责，必须要严格履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位的工作，我院改变职能科室工作作风，要求医疗管理工作下沉，贴近科室、贴近临床，医务科、护理部每天二次至科室巡视，发现问题现场督导、改正，重大缺陷要记录在案。
加强运行病历质量检查，病历是医疗活动的真实记录，反映医疗质量水平。科室质控员每天要对科室的运行病历进行检查，科主任对重点病人(新病人、手术病人、危重病人)每天查看一次，医务科每天对运行病历抽查，一般缺陷当面纠正，重大缺陷要记录，并给予当事人处罚，对终末病历实
10 施评审，科内对所有出科病历进行质控评分，医务科抽调临床医生对归档病历进行评审，每月一次，抽查病历数要达到10%，以后逐步提高，至年终要达到 50%以上，确保甲级病案率 90%以上，无丙级病历。
加强科室急诊急救管理，保障医疗安全。急诊、急救水平体现医院实力，根据我院实际，我院急诊、急救分别在产科、儿科病区，科室制定了急诊制度，急救小组人员进行了急救培训，急诊、急救设备处于备用状态，急救人员熟练掌握急救设备的使用。
加强药品管理，实施处方点评制度。对门诊处方、住院医嘱按《医院处方点评规范》实施定期点评，做到每月一次，督导医师合理用药，正确使用抗生素，抗生素实行分级使用原则，认真执行了麻醉药品及精神药品、高危药品的管理。切实落实医院感染管理制度，保障医疗安全。各科室都有《医院感染管理制度》及《医院感染管理手册》。
重点加强了新生儿室、产房、手术室、供应消毒室的医院感染管理; ;实施医院感染监测，尤其是重点科室做到了每月 1 次，人人知晓医务人员手卫生规范，医疗废物回收按规范执行，职业暴露实行报告、评估、干预;对放射从业人员实施有效防护。
加强重点部门、重要环节、重点人群管理。对重点部门如手术室、新生儿室、产房、消毒供应室有独立专职质控员，
11 对科室质量实行质量控制和检查，严防不安全事件发生，病区实行二级...
篇三：医疗机构自查制度
X 医院 依法执业自查工作制度 一、目的 依据《医疗机构依法执业自查管理办法》文件精神，为健全医疗机构自治、行业自律，切实落实自我管理主体责任，规范服务、服务质量和安全、行风建设等主体责任。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平、管理水平不断发展。二、目标 逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
三、健全依法执业自查管理部门 （一）成立依法执业管理领导小组：
组长：
副组长：
组员：
依法执业管理领导小组办公室设置在医务部，是医院依法执业管理部门，医务部主任任办公室主任，负责本机构依法执业的日常管理工作。其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向医院依法执业管理部门报告自查情况。医务人员对本人
依法执业行为负责。
四、工作职责：
（一）组织或者参与拟订本院依法执业自查工作制度和年度计划； （二）组织或者参与本院依法执业教育和培训； （三）组织开展本院全面自查、专项自查活动； （四）对本院各部门落实依法执业自查情况进行检查； （五）对本院依法执业情况进行风险评估； （六）制止、纠正、报告本院违法执业行为； （七）督促落实本院依法执业整改措施； （八）编制本院依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况； （九）对本院自查发现的依法执业问题提出奖惩意见； （十）主动收集依法执业相关法律、法规、规章及规范标准，纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。
五、医院依法执业自查主要内容：
（一）医疗机构资质、执业及保障管理； （二）医务人员资质及执业管理； （三）药品和医疗器械、临床用血管理； （四）医疗技术临床应用与临床研究； （五）医疗质量管理； （六）传染病防治； （七）母婴保健与计划生育技术服务
（八）放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断； （九）精神卫生服务 （十）中医药服务； （十一）医疗文书管理； （十二）法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。
六、自查要求 （一）各职能部门在各自职责范围内自主开展依法执业检查，每季度一次，确定应改进的事项及重点，制定改进措施。
（二）执业管理部门对本院依法执业每季度开展一次自查，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并对自查结果进行总结、整改。
（三）医疗质量管理委员会对本院依法执业每年至少开展一次全面自查，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并对自查结果进行总结、奖惩、整改，并对自查情况公告。
（四）自查过程中，发现隐患时，立即整改，坚决消除隐患。自查过程中，发现违法执业行为，立即整改，并将整改报告以便留存备查。不能立即整改的，立即制定整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告，以便留存、备查。
（五）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在科主任护士长联席会上通报。
（六）医务部、护理部、药剂科、电脑中心、院感科等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医
技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（七）医疗质量与安全管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
（八）医疗质量管理委员会对自查内容进行内部公示，接受职工监督。公示内容包括本院依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于 5 个工作日。
（九）对按要求开展依法执业自查、如实报告自查结果、发现问题及时整改的部门及人员，予以奖励；对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，从严处理。
七、本制度自下发之日起执行。
依法执业情况自查表 日期
负责人签字：
自查内容 发现问题 整改意见 备注 医疗机构资质、执业及保障管理
医务人员资质及执业管理
药品和医疗器械、临床用血
医疗技术临床应用与临床研究
医疗质量管理
传染病防治
母婴保健与计划生育技术服务
放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断
精神卫生服务
中医药服务
医疗文书管理
法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求
依法执业自查问题整改通知单
编号
通知时间
验收时间
验收单位
问题内容
整改措施
验收意见
验收人员签字
篇四：医疗机构自查制度
021 年开展医疗机构依法执业自查工作制度和方案》根据“***县卫生健康委员会关于开展 2021 年医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知”精神，为深入推进我医疗卫生健康行业综合监管工作，切实推动医疗机构落实依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为。结合我单位实际，现特将《2021 年开展医疗机构依法执业自查工作制度和方案》制订印发如下：
一、加强领导，成立组织 （一）成立领导小组：为切实加强 2021 年开展医疗机构依法执业自查工作的组织领导，决定成立 2021 年开展医疗机构依法执业自查工作领导小组，组长由单位主要领导担任，副组长由单位其他班子成员担任，其成员由中心相关科室负责人组成。
（二）领导小组职责：
1.组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度和年度计划； 2.组织或者参与本机构依法执业教育和培训； 3.组织开展本机构全面自查、专项自查活动； 4.对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查； 5.对本机构依法执业情况进行风险评估； 6.制止、纠正、报告本机构违法执业行为； 7.督促落实本机构依法执业整改措施； 8.编制本机构依法执业自查年度总结，定期公开依法执业自查整改情况； 9.对本机构自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。
（三）其他部门职责：
各相关职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。
各医务人员对本人依法执业行为负责。
二、自查内容 1.医疗机构资质、执业及保障管理； 2.医务人员资质及执业管理； 3.药品和医疗器械、临床用血管理； 4.医疗技术临床应用与临床研究； 5.医疗质量管理； 6.传染病防治； 7.母婴保健与计划生育技术服务（含人类辅助生殖技术和人类精子库）； 8.放射诊疗、职业健康检查、职业病诊断； 9.精神卫生服务； 10.中医药服务； 11.医疗文书管理； 12.法律法规规章规定医疗机构应当履行的职责和遵守的其他要求。
三、建立医疗机构依法执业公示制度 （一）对外公示制度：在中心内醒目位置公示由其法定代表人或主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》； （二）内部公示制度：根据《医疗机构依法执业自查管理办法》第十九条规定，医疗机构应当建立依法执业自查内部公示制度，定期公示自查工作情况，接受职工监督。
公示内容包括本机构依法执业自查年度计划、年度总结、各科室自查情况、奖惩情况等。公示持续时间不得少于 5 个工作日。
四、实施步骤 （一）自查自纠（2021 年 4 月—2021 年 6 月）。对照法律法规要求，全面开展依法执业自查。于 2021 年 6 月 30 日前全面完成自查并对查出的问题完成整改，最终形成自查工作总结备查。
（二）接受抽查（2021 年 7—10 月）。在进一步完善落实自查整改的基础上准备接受县卫生健康综合行政执法支队的监督检查。
篇五：医疗机构自查制度
机构依法执业自查方案医疗机构依法执业专项监督检查工作方案为了提高医疗服务质量和技术服务水平，我院根据区卫计委下发的九龙坡卫法监〔
〕号《区卫生和计划生育委员会关于开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的通知》相关文件要求，对照《医疗机构管理条例实施细则》等规定进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、领导重视，分工明确：
我院召开了会议，对自查工作进行严密部署。会上，成立了由 xx 院长为组长，XX院长、XX 院长、XX 副院长为副组长，各相关业务科室负责人为成员的自查领导小组，各业务科室按照各自的职责分工，严格对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了认真细致的自查自纠工作，取得了明显效果。
二、自查基本情况：
（一）机构自查情况：单位全称为“XX院”， 性质为非营利性医疗机构，位于XXXXXXXX；法人代表：XXXXX；《医疗机构执业许可证》执业许可证号：XXXXX，有效期限至 XXXX 年XX 月 XX 日。我院对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理，从未进行过涂改、买卖、转让、租借。严格按照医疗机构许可证批准的诊疗科目开展医疗活动， 未聘用非卫生技术人员、违规开展禁止临床应用的医疗技术、未经备案开展限制临床应用的医疗技术，未将明确按临床研究管理的医疗技术进入临床应用。
（二）人员自查情况：我院在岗医护人员均取得相应资质和证书，执业地点变更率达到 95%，试用期期间的相关人员也正在办理相关变更手续；我院从未超注册范围开展执业活动或非法出具《医学证明书》；也从未对未取得执业医师资格、护士执业资格的人员给予处方权与处置权，或多地点注册的医师从事医疗活动，医院所有医护人员均挂牌上岗，并设立了监督栏和意见箱对外公开。
（三）提高服务质量：按照卫生行政部门的有关规定、医院加强医疗护理质量管理，医院成立了医疗护理质量管理领导委员会，定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量，不断提高医疗服务水平。
（四）药品管理自查情况：经查我院从未使用过假劣、过期、失效以及违禁药品。医院成立了药事管理领导委员会，医院严格按照麻醉药品管理办法，对麻醉药品进行“五专”管理；抗菌药品使用严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》，使用率符合要求。
三、存在不足：
一是由于经费不足，有些医疗设备得不到及时维护或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展，医院发展的后劲不足；二是受到多方面的限制，专业技术人员缺乏，医院专业技术人员的工作量大，到上级医疗机构进修的机会不多，知识更新的周期长，一定程度上影响了服务水平向更高层次提高。
四、改进措施：
我院一定以此次自查为契机，在上级业务主管部门的领导下，认真执行国家的法律法规，规范医院的执业行为，按规定办理及定期核查执业许可证、医务人员执业证等各种执业证件，规范从业人员的准入资格，医护人员合法执业。对所有的临床、医技人员按照有关的规定办理资格执业注册工作，对新进的医生、护士实行规范的轮转培训，在考取执业资格并注册后才准予独立上岗。不聘用非专业人员从事医疗业务工作，不安排未取得相应执业证书的医护人员单独从事诊疗、护理工作。严格遵守《医疗机构管理条例》，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
重 XX 医院 2022 年 XX 月 XX 日
医疗机构依法执业监督检查表
一、基本情况 机构名称：
；法定代表人：
； 单位地址：
； 负 责 人：
；联系电话：
；邮政编码：
； 执业医师：
人；执业助理医师：
人；持《护士执业证书》：
人； 药剂人员：
人；医技检验人员：
人； 核准床位数：
；实际开设床位数：
； 二、检查内容 （一）许可情况
1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内
是（
）
否（
）
2.《医疗机构执业许可证》是否按规定校验
是（
）
否（
）
3.《医疗机构执业许可证》是否悬挂于明显处所
是（
）
否（
）
4.从事放射诊疗活动是否取得《放射诊疗许可证》 是（
）否（
）
无（
）
5．单位执业地点发生变更，是否按规定办理变更登记手续 是（
）
否（
）
6.单位名称、主要负责人发生变更，是否按规定办理变更登记手续 是（
）
否（
）
7.是否经过批准开展医疗美容服务
是（
）否（
）
无（
）
8.是否经过批准开展性病诊疗活动
是（
）否（
）
无（
）
9.是否经过批准开展母婴保健技术服务
是（
）否（
）
无（
）
10.是否经过批准开展结扎、终止妊娠手术（人流、药流、引产）
是（
）否（
）
无（
）
11．是否按照规定配置、使用大型医用设备的 是（
）否（
）
无（
）
12. 是否经批准擅自开展第二类、第三类医疗技术项目的 是（
）否（
）
无（
）
（二）人员情况
13．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的 是（
）
否（
）
14．是否存在使用取得相应资格但未注册在本医疗机构的医师、护士从事诊疗活动的
是（
）否（
）
15．是否存在使用未经注册的外籍医师从事诊疗活动的 是（
）否（
）
无（
）
16．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的
是（
）否（
）无（
）
17．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的
是（
）否（
）
无（
）
18．开展医疗美容服务的主诊医师是否符合要求
是（
）否（
）
无（
）
19.医师外出会诊是否均符合管理规定
是（
）否（
）
无（
）
20.开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格
是（
）否（
）
无（
）
（三）执业情况
21.是否存在超范围从事诊疗活动的
是（
）
否（
）
22.出具诊断性报告的医技人员是否均具有相应的资质 是（
）否（
）
无（
）
23.是否存在转让、出借《医疗机构执业许可证》
是（
）
否（
）
24．非营利性医疗机构是否存在与境内外社会组织或个人合资合作设置非独立法人营利性“科室”、“病区”和“项目”的
是（
）否（
）
无（
）
25．是否存在将科室或者房屋承包、出租给医疗机构内的有关人员或者其他人员、机构，承包人、承租人以该医疗机构名义开展诊疗活动的
是（
）否（
）
无（
）
26．是否存在采用技术手段对胎儿进行性别鉴定的（医学上确有需要的除外）
是（
）否（
）
无（
）
27．是否存在放射工作人员未按规定进行职业健康检查的
是（
）否（
）
无（
）
28．是否存在放射工作人员未按规定进行个人剂量监测的
是（
）否（
）
无（
）
29.是否存在雇佣“医托”等不正当方法招徕病人的
是（
）否（
）
无（
）
30.是否存在医师超出处方权限开具处方
是（
）
否（
）
31.是否存在非法采供血，或将不符合国家规定标准的血液用于患者的
是（
）否（
）
无（
）
32.是否存在未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的
是（
）否（
）
无（
）
33.是否存在未经批准擅自发布医疗广告
是（
）否（
）
无（
）
34.是否存在出具虚假证明文件的
是（
）否（
）
无（
）
35．不设床位的医疗机构在暂缓校验期内是否仍继续执业的 是（
）否（
）
无（
）
36.医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训
是（
）
否（
）
（四）传染病管理
37．是否存在未按规定执行消毒、隔离制度，或者对医疗废物、污水处置和管理不符合要求的
是（
）
否（
）
38.是否存在不按规定履行传染病报告义务的
是（
）
否（
）
39.是否存在使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂等
是（
）
否（
）
40.是否存在未按规定报告医院感染暴发事件的
是（
）
否（
）
（五）其他
41.医疗机构的印章、银行帐户、牌匾以及使用的第一名称与核准登记的医疗机构名称不一致的
是（
）
否（
）
42.是否存在未按规定建立新成员上岗前教育制度，或未按规定建立健全医德考
核与评价制度的
是（
）
否（
）
43.是否存在未按规定组织实施医师定期考核，或未建立医师定期考核档案的 是（
）
否（
）
44.是否存在未按规定将医疗机构的资质信息、医疗服务价格、收费情况等对外公开的
是（
）
否（
）
45.是否发生负次要责任医疗事故
是（
）
否（
）
46.是否发生负主要责任医疗事故
是（
）
否（
）
47.是否发生负全责责任医疗事故
是（
）
否（
）
48.是否存在为未在本医疗机构内聘用的实习人员出具试用期满一年及考核合格证明的
是（
）
否（
）
49.是否存在未按规定报告药品不良反应的
是（
）
否（
）
50.是否存在未按规定进行转诊的
是（
）
否（
）
51．对传染病、精神病、职业病等患者的特殊诊治和处理，是否存在未按照国家有关法律、法规规定办理的
是（
）
否（
）
52.是否存在涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料、处方或者其它医疗文书的 是（
）
否（
）
53.是否存在未按规定保存病历资料的
是（
）
否（
）
54.是否存在未按规定进行药品采购或者不按规定购买、保管、使用、销毁麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品、放射药品的
是（
）
否（
）
55.是否存在违反临床用血有关规定的
是（
）
否（
）
56.是否存在未建立医疗质量管理定期检查和考核制度的
是（
）
否（
）
57.是否存在被物价管理部门认定属于擅自提高收费价格、分解收费、重复收费等行的
是（
）
否（
）
58.是否存在冒用、买卖、出借或者转让标有医疗机构标识的票据、病历、处方笺、各种检查的申请单、报告单、证明文书单、药品分装袋、制剂标签等 是（
）
否（
）
59.是否存在未经备案，擅自组织义诊（含大型会诊、普查）活动的 是（
）
否（
）
60.是否存在未按规定向卫生行政部门报告重大医疗过失和医疗事故的 是（
）
否（
）
61.是否存在未按规定向卫生行政部门报告产妇、婴儿死亡及新生儿出生缺陷情况的
是（
）
否（
）
62.是否存在未经许可和变更登记，对内服务的医疗机构擅自向社会开放的 是（
）
否（
）无（
）
63.是否存在发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他公共卫生事件时，不服从卫生行政部门调遣的
是（
）
否（
）
64.是否存在抗拒卫生行政部门监督执法或者拒不改正违法违规行为的 是（
）
否（
）
注：1．在上述检查中，需要资料核实的，随机抽查 10 份资料，有 1 份不符合的即判定为不合格。
2．没有该项目的，填“无”。
篇六：医疗机构自查制度
机构自查报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平， 根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行年度检验的通知》 ， 我诊所对照《医疗机构管理条例实施细则》 进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下：
一、 领导重视， 严密组织
我诊所收到《关于对医疗机构进行年度检验的通知》 后， 非常重视， 对自查工作进行严密部署。
业务科室按照各自的职责分工， 严格对照《医疗机构管理条例实施细则》 进行了认真细致的自查自纠工作， 取得了明显效果。
二、 自查基本情况
1 机构自查情况：
单位全称为_________诊所， 性质为营利性， 位于____________， 法人代表和主要负责人________， 具有_______卫生局颁发的《医疗机构执业许可证》 ， 执业许可证号：
____________有效期至 2011 年 12 月 1 日我诊所对《医疗机构执业许可证》 实行了严格管理， 从未进行过涂改、 买卖、 转让、 租借。
现有观察床位 3 张， 业务用房面积 66平方米。
核准科目：
我诊所未以任何形式发布医疗广告， 严格按照批准的业务范围和服务项目开展对外活动， 未超出核准登记的执业范围， 并遵守有关法律、 行政法规和国务院卫生行政部门制定的医疗技术常规和抢救与转诊制度， 所有下属科室均无对内对外承包或出租情况。
2 人员自查情况：
我诊所执业医师 2 名， 执业助理医师 1 名， 护士 1 名， 药士 1 名我诊所从未多范围注册开展执业活动或非法出具过《医学证明书》 ； 从未使用未取得执业医师资格、 护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动。
3 提高服务质量：
按照卫生行政部门的有关规定、 标准加强医疗质量管理， 实施医疗质量保证方案； 定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况，确保医疗安全和服务质量， 不断提高服务水平。
4 防止交叉感染管理情况：
经常对有关人员进行教育培训， 建立和完善了医疗废物处理管理、 院内感染和消毒管理、 废物泄漏处理方案等有关规章制度， 有专人对医疗废物的来源、 种类、 数量等进行完整记录， 定期对重点科室和部位开展消毒效果监测， 配制的消毒液标签标识清晰、 完整、 规范。
5 固体医疗废物处理情况：
对所有医疗废物进行了分类收集， 按规定对污物暂存时间有警示标识， 污物容器进行了密闭、 防刺， 污物暂存处做到了“五防” 医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
6 一次性使用医疗用品处理情况：
所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、 毁型后进行无害化消毒， 并有详细的医疗废物交接记录， 无转卖、 赠送等情况。
所有操作人员均进行过培训， 并具有专用防护设施设备。
7 药品管理自查情况：
经查我诊所从未使用过假劣、 过期、 失效以及违禁药品。
三 今后努力方 我诊所一定以此次年度检验为契机， 在上级业务主管部门的领导下， 严格遵守《医疗机构管理条例》 ， 强化管理措施， 优化人员素质， 求真务实， 开拓创新， 不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
特此报告
年 月 日
篇七：医疗机构自查制度
疫情自查制度1、门诊部每日 16：00 到门诊各科室收取门诊日志，检查有无传染病漏报，检查门诊日志填报是否合格，传染病登记簿填写是否合格，并填写“传染病疫情日报表”，交防保站，然后将门诊日志统一交病案室。门诊部发现漏报疑似或确诊传染病，发现门诊日志填报不合格，应督促经治医生立即补报、补填，如不补报者，按漏报处理。
2、各科室主任、护士长、门诊组长应对本科室的传染病报告工作制定出定期检查督报的措施；如出现漏报，除责任人外，相应的病区应负一定责任。
3、病案室每天收到门诊日志后，要填写“各科门诊日志数登记表”；每天收取出院病历后，对有传染病疑似或确诊诊断者，及时（当日）通知防保站，防保站及时（当日）追查是否按要求填报传染病报告卡，未填报者按漏报处理。
4、防保站每天对检验科的检验结果记录进行检查，每周对出院病历、门诊日志进行检查，每月对出入院登记本、传染病报告登记簿进行检查，凡有疑似或确诊传染病者，追查是否填报传染病报告卡。
5、医院将对传染病报告工作给予高度重视，纳入医疗检查的内容及科室考核指标中，对漏报科室在评先时实行一票否决制。
篇八：医疗机构自查制度
机构依法执业自查整改报告依法执业情况自查报告
根据上级要求，我院于 xx 年 2 月下旬组织对本单位依法执业情况进行自查，现将自查结果汇报如下：
一、依法执业情况
1、规范执业，规范行医，强化管理。严格执行有关法律法规，严格执行医疗机构准入制度和医务人员准入制度，我院一个中心两个站的医疗机构执业许可证均在有效期内，医院按照《医疗机构执业许可证》的执业范围开展诊疗活动，无擅自扩大诊疗科目、无聘用无证人员、无违规发布医疗广告等现象。工作人员 3 人均有备案，临床、医技人员 12 人均依法取得执业证、资格证并在许可的范围内开展工作，无非卫生技术人员从事诊疗活动现象，确保医疗安全；还加强工作人员个人防护措施，配备防护服隔离衣等用品，每年进行一次健康检查；并且定期对医务人员进行医疗管理法律法规、规章和诊疗护理规范培训，以及医疗服务职业道德教育。
2、加强处方药品管理。将药品分类管理的各项监管工作纳入年度工作计划、结合日常监管和各种专项检查，使药品分类管理监管工作经常化、制度化、规范化，提高监管水平。所有药械出入库均有记录，特别是对“麻醉”药品实行责任到人，药师严格按照资格准入制度审核采购药品，严禁无批准文号的药品进入临床使用。
3、院内感染管理。一是成立了服务中心感染管理委员会，由兼职人员负责全中心的院内感染监控管理工作，完善了院内感染监控
管理组织建设。二是制定医院感染制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。三是加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、检验科等部门、科室的感染监控、质评工作。四是严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。五是加强工作人员的业务培训。定期组织工作人员进行业务学习，以提高我中心的院内感染管理水平。六是完善医疗废物交接制度、存储制度、运转制度安全防护制度等，按照医疗废物处置流程，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
4、传染病报告管理。一是由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。二是为强化传染病管理工作，我中心制定并完善了以下制度，以确保该项工作顺利实施：《法定传染病疫情报告制度》、《传染病病例登记和转诊制度》、《传染病相关知识培训制度》、《传染病疫情保密制度》、《传染病网络直报制度》、《门诊日志登记管理制度》、《传染病疫情报告自查奖惩制度》等。三是 xx 年我
院法定传染病漏报率为“0”。
5.财务人员能认真贯彻执行国家的财经政策，落实各项财经工作制度，建立健全在职人员岗位责任制，各项经济指标均符合综合目标管理要求，加强财经纪律，无违反财经制度及经济案件发生。
6.医院的消防设施齐全，性能完好，确保在紧急状态下能正常使用；紧急疏散通道通畅，指示标志符合消防安全要求；定期开展消防安全检查，发现隐患及时整改，并做好消防安全责任考评，考评成绩直接与经济挂钩。
二、行风建设情况
1、严格规范执行医疗服务收费项目。我院属营利性的医疗服务机构，在收费方面实行政府指导价，药品价格和医疗收费，采取价目表的形式进行公示。经查，我院没有自立项目收费、分解项目重复收费、无医嘱检查收费、不合理打包检查收费、套用项目标准收费、不提供服务收费、低档次服务高收费、诱导过度消费等相关不良行为。
2、加强医疗质量管理，落实医疗安全责任制。近年来，我院按照上级卫生主管部门的要求，组织开展“以病人为中心”的争先创优活动和建设平安医院活动，同时，坚持每月开展一次医疗质量督查活动，以此来强化我中心职工医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量。在此次自查活动中，对药品、耗材采购流程进行进一步规范，保证许
可证、合格证、准入证齐全。重视医疗环节质量，定期对门诊处方、病历质量定期抽查，重点检查书写规范化、处方的合理用药
等，并进行及时反馈。通过督查，总结经验，找出存在问题，使医疗质量得到持续的改进提高。，
3、完善制度，强化医德医风建设。深入开展行风和反腐倡廉建设，完善医疗服务行为管理制度和规范，全面推进医德考评制度，提高服务意识，优化服务流程，改善服务态度，增强执业技能，做好辖区居民健康的守门人。对此，我院建立了医德医风监督约束和激励机制：一是建立监督制度，接受人民群众监督，对违纪的人和事，按情节轻重做出处理；二是建立自查自纠制度，及时改进工作。三是建立医德医风考评制度，奖优罚劣。
4、规范公示制度，扩大监督范围，接受群众和社会的广泛监督。我院制定了群众满意度调查相关制度，不定期地对服务对象进行调查，通过问卷调查等方式，保证调查结果的真实性。历次的调查结果显示，患者对我院的服务满意度都达到 98%以上。
经过此次依法执业情况自查，我中心能严格遵守国家的法律法规，依法行医，规范执业，执业活动符合执业校验标准，进一步完善了医疗服务水平和管理规范、提高了服务意识、优化了服务流程、改善了服务态度、增强了服务技能。为确保医疗质量安全提供了坚实的基础。但是，由于各种主客观条
件的限制，我们的工作肯定还有许多不足之处，在此恳请上级给予更多指导和支持，让我们在今后工作中，不断完善，更好的为辖区群众服务。
七星关瑞丰医院
xx 年 2 月 29 日
巨野县人民医院
xx 年卫生监督检查整改报告
xx 年 X 月 X 日，由市、县两级卫生监督部门成立的医院综合检查组对我院依法执业、医疗质量、医院感染等方面进行了现场检查，并下达了卫生监督意见书，提出了监督整改意见。我院领导高度重视，召开了专题会议，要求相关部门对照监督意见书，对存在的问题进行督促整改。现将整改情况报告如下。
一、严格按照《医疗机构管理条例》第二十七条的规定，按《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。
根据《医疗机构管理条例》，我院于 X 月 X 日已向市卫生和计划生育委员相关部门提交了申请核准二级诊疗科目的材料。
二、按《医疗机构执业许可证》副本核准的血液透析机为 X 台，实际开设的血液透析机为 X 台。医师护士和技师应具有 3 个月以上三级医院医院血液透析工作经历或培训经历。
1、根据卫生部《关于对医疗机构血液透析室实行执业登记管理的通知》第四条第二款“医疗机构血液透析室设置或血液透析机数量发生变化的，应当按照有关规定进行变更”，我院于 X 年 X 月份向市卫生和计划生育委员医政科提交了增加血液透析机的申请材料。
2、我院已和齐鲁医院医务部联系好，自 X 月份开始将陆续派出医师、护士和技师到齐鲁医院血液透析中心进修学习三个月。
三、不符合《处方管理办法》中的处方颜色标准。
根据《处方管理办法》第五条“处方标准由卫生部统一规定，处
方格式由省级卫生行政部门统一制定，处方由医疗机构按照规定的标准和格式印制。”
我院已安排总务科按照处方标准印制相关处方：处方颜色普通处方的印刷用纸为白色；急诊处方印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”；儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”；麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”；第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。
四、艾滋病检测实验室技术人员需要经过相关的业务培训，经考核合格由相关机构发给培训证书，持证上岗。
每年多选派人员参加市疾控中心举办的艾滋病检测知识培训班，以保证检验科人员轮岗时均能持证上岗。
五、病理科相关问题。
1、目前，病理科技术人员和辅助人员未按照与医师 1：1 的比例配备。已向县人事局及卫生和计划生育局申请于 xx 年 8 月份招聘相关人员，其中含 2 名病理科专业技术人员。
2、出具病理诊断报告的医师应当具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习 1-3 年。快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有 5 年以上病理阅片诊断经历。
我院病理科已制定相关培训计划，并上报到医务部，拟派出相关人员到齐鲁医院病理科轮流进修学习各 1 年。
3、病理科负责人应当具有医学专科以上学历和病理学中级以上
专业职务任职资格，长期从事临床病理诊断工作，三级医院病理科负责人应当具有副高以上病理学专业技术职务任职资格。
我院病理科行政与业务是分开管理的，主任 XX 为行政管理负责人；副主任 XX 为业务负责人，已于 XX 年 XX 份晋升为副主任医师，并于 XX 年 XX 月份被我院正式聘任为副主任医师。
六、医疗机构及执业人员应严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等相关法律、法规依法执业。
我院严格按照《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《处方管理办法》等相关法律、法规依法执业，相关科室未出现违法执业现象。
二 XXX 年 XX 月 XX 日
水潦乡卫生院
关于规范依法执业的自查与整改报告按叙永卫（xx）207 号精神，叙永县水潦乡卫生院高度重视，由一把手亲自抓，总负责。以院长为组长，副院长为副组长，各科室负责人为成员的领导小组。就卫生院规范依法执业开展自查自纠。并整改报告如下:
一：全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把《执业医师法》《母婴保健法》,《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管
理办法》《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核二：坚持依法执业，规范执业范围
1:严禁无证行医《医疗机构执业许可》按时效验
2：卫生院各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁超诊疗科目行医
3：卫生院现有执业医师执业助理医师 5 人。其他未取得资格证的人员都在执师助师的指导下工作，有执业护士 1 人，护理人员都在执业护士指导下工作。严格无证及非卫生技术人员单独从事医疗活动。
4：卫生院外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行
5：不得违法违规发布医疗广告
6：规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医
病历书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容不得延误完成时间。
总之卫生院对规范执业高度重视，狠抓落实进一步规范执业行为，为医疗质量万里行活动打下扎实的基础。
附：领导小组名单.
组长：夏仕琴（卫生院院长）
副组长：李权（卫生院副院长）
成员：吴宗泽（住院部主任）
范霞（妇产科主任）
李莉（坛厂门诊负责人）
李雨欣（护士长）
夏维江（医检科室主任）
杨霞（药房主任）
各村卫生站负责人
领导组下设办公室由吴宗泽负责医疗质量管理，范霞负责执法监督相关事务
篇九：医疗机构自查制度
自查报告为了提高医疗服务质量和技术服务水平根据山东省卫生厅《关于对医疗机构进行年度检验的通知》 我卫生所对照《医疗机构管理条例实施细则》进行了严格的自查自纠工作。现将有关自查情况汇报如下
自查基本情况
一机构自查情况单位全称为“*******” 法人代表****主要负责人 ****。
具有兰山区卫生局颁发的 《医疗机构执业许可证》 执业许可证号********************有效期限至 2010 年 12 月31 日。我卫生所对《医疗机构执业许可证》实行了严格管理从未进行过涂改、买卖、转让、租借。现有观察床位 3 张诊疗科目为中医科。
二人员自查情况我卫生所现有医师一名护士 1 名。从未使用未取得执业医师资格、 护士执业资格的人员或一证多地点注册的医师从事医疗活动也从未使用执业助理医师单独执业。
三提高服务质量按照卫生行政部门的有关规定、标准加强医疗质量管理实施医疗质量保证方案定期检查、考核各项规章制度和各级各类人员岗位责任制的执行和落实情况 确保医疗安全和服务质量不断提高服务水平。
五 固体医疗废物处理情况 对所有医疗废物进行了分类收集
按规定对污物暂存时间有警示标识污物容器进行了密闭、防刺污物暂存处做到了 “五防” 医疗废物运输转送为专人负责并有签字记录。
六一次性使用医疗用品处理情况所有一次性使用医疗用品用后做到了浸泡消毒、毁型后由医疗垃圾处理站收集进行无害化消毒并有详细的医疗废物交接记录无转卖、赠送等情况。所有操作人员均进行过培训并具有专用防护设施设备。
七疫情管理报告情况我卫生所建立了严格的疫情管理及上报制度规定了专人负责疫情管理疫情登记簿内容完整疫情报告卡填写规范疫情报告每月开展一次自查处理无漏报或迟报情况发生。
八 药品管理自查情况 经查我卫生所从未使用过假劣、 过期、失效以及违禁药品。
今后努力方向
我卫生所一定以此次自查为契机在上级业务主管部门的领导下严格遵守《医疗机构管理条例》 强化管理措施优化人员素质求真务实开拓创新不断提高医疗服务质量和技术服务水平。
特此报告
二〇一一年四月十四日
篇十：医疗机构自查制度
医疗机构依法执业自查工作实施方案根据《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施方案》《医疗机构依法执业自查管理办法》精神，为落实医疗机构依法执业主体责任，强化医疗机构自我管理、自我约束，进一步规范医疗执业行为，提高我省医疗服务质量，降低违法违规风险，确保医疗安全，特制定本方案。
一、 总体目标 结合推进 XX 自贸港建设，坚持以人民健康为中心，全面推进医疗卫生行业系统治理、依法治理、综合治理、源头治理。到2022 年底，建立职责明确、管理规范、执行有力的 XX 省医疗机构依法执业管理体系和工作机制，落实医疗机构依法执业自我管理主体责任，规范医疗机构执业行为。
二、 建立依法执业管理体系 （一）明确依法执业主体责任。医疗机构主要负责人是本医疗机构依法执业的第一责任人，其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人。医联体主要负责人是该医联体依法执业的第一责任人。
（二）建立健全依法执业管理组织机构。二级及以上医疗机构应明确依法执业管理部门和依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作；各业务部门应明确本部门依法执业管
2 理人员，负责本部门依法执业日常管理与自查。其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。
（三）明确依法执业管理职责。依法执业管理部门以及依法执业管理人员履行下列职责：
1. 组织或者参与拟订本机构依法执业自查工作制度； 2. 组织或者参与本机构依法执业教育和培训； 3. 对本机构各部门落实依法执业自查情况进行检查； 4. 对本机构依法执业情况进行风险评估； 5. 制止、纠正、报告违法执业行为； 6.督促落实本机构依法执业整改措施； 7. 编制依法执业自查报告，定期公开依法执业自查整改情况； 8. 对自查发现的依法执业问题提出奖惩意见。
三、建立 工作机制 （一）建立依法执业承诺制。根据属地原则，各医疗机构向属地卫生健康部门报送《医疗机构依法执业承诺书》，医疗机构内部科室、医务人员与机构签订《依法执业承诺书》，压实依法执业主体责任。
（二）建立法律法规知识培训制度。各医疗机构要制定完善本机构内部法律法规知识培训制度。二级及以上医疗机构要制定卫生健康相关法律法规知识宣传培训计划并组织实施，全面提
3 高医务人员依法执业意识；要加强对医务人员学法用法的考核，鼓励将学法用法考核成绩作为年度考核和竞聘上岗的重要依据。其他医疗机构可以自行组织或委托二级及以上医疗机构、行业协会开展培训。
（三）建立提醒告诫制度。在依法执业管理中，各医疗机构对违反法律法规、违反医疗技术操作规范、违反依法执业承诺、不配合医疗机构内依法执业管理部门及依法执业管理人员检查的科室和医护人员要实行提醒告诫，督促相关科室和医护人员加强自身管理，依法规范执业。
（四）建立年度依法执业述职制度。二级及以上医疗机构要建立医院领导干部职工年度依法执业述职制度，坚持“述职必述法”，鼓励将依法执业纳入医疗机构内部绩效考核指标体系。
四、开展依法执业自查自纠 （一）依法执业自查类型。医疗机构应当根据本机构依法执业实际情况，开展全面自查、专项自查和日常自查。全面自查是指医疗机构对本机构依法执业自查制度落实情况进行的整体检查。每年至少开展一次全面自查。专项自查是指医疗机构根据依法执业风险隐患情况、医疗纠纷或者相关部门要求等开展的针对性检查。日常自查是指医疗机构各部门（包括依法执业管理部门）在各自职责范围内自主开展的依法执业检查。由医疗机构依据政策、法律法规及本机构实际情况确 XX 常自查的开展频次，且每季度不少于 1 次。
4 （二）
依法执业自查整改。医疗机构在自查中发现违法执业行为，应当立即整改，并将整改报告留存备查。不能立即整改的，医疗机构依法执业管理部门应当制订整改计划，明确责任，确定整改时间表，督促落实，做好整改报告留存备查。医疗机构在自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告所在地卫生健康行政部门。
（三）依法执业自查年度报告。医疗机构应当在次年 1 月31 日前向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生健康行政部门及属地卫生健康行政部门报告本机构上一年度依法执业自查整体情况。依法执业自查年度报告应当包括以下内容：
1. 依法执业自查工作制度建立情况； 2. 机构负责人及医务人员接受依法执业培训情况； 3. 本机构年度依法执业自查落实情况； 4. 年度接受依法执业监督检查及行政处罚情况； 5. 依法执业及自查工作存在的主要问题及改进情况； 6. 上一年度存在问题改进情况和不良执业记分情况； 7. 医疗质控组织检查发现问题的改进情况； 8. 其他需要报告的事项。
五、强化工作保障 （一）各级各类医疗机构要充分认识到加强依法执业自查工作的重要意义，建立健全依法执业管理体系和工作机制，强化依法执业管理，确保医疗机构依法执业主体责任落实到位。
5 （二）各级各类医疗机构要认真组织开展依法执业自查，及时消除执业风险隐患。对未按要求开展依法执业自查、发现问题未及时整改到位、自查工作中弄虚作假的部门和人员，应给予批评惩戒。
（三）医联体中上级医院应加强对下级成员单位依法执业工作指导，推进医联体内依法执业一体化、同质化管理，统筹推进依法执业自查工作。
（四）省卫生健康委负责全省医疗机构依法执业自查工作的管理，市县卫生健康委负责辖区内医疗机构依法执业自查工作的管理。博鳌乐城医疗药品监督管理局负责乐城先行区内医疗机构依法执业自查工作的管理。各级卫生健康行政部门适时对医疗机构自查情况进行抽查。
（五）各级卫生健康行政部门要对医疗机构提交的年度自查报告进行认真分析，研判医疗机构监管风险隐患，对排查出的风险隐患要逐一进行分析评估，对区域性、行业性的风险隐患，要制定整治方案，并组织开展整治，有效消除风险隐患。
（六）各级卫生健康行政部门要探索建立医疗机构依法执业自查结果综合运用机制，开展自查结果与监督执法、质控检查结果的比对，将自查情况与医疗机构信用评价、绩效考核、评优评先等相挂钩。
附件：医疗机构依法执业承诺书（参考）
6 附件 医疗机构依法执业承诺书
为加强行业自律，严格依法执业，进一步规范医疗服务行为，确保公众就医安全，保障人民群众健康利益，本单位向卫生健康行政部门（含中医药管理部门，下同）及社会各界作出如下郑重承诺，并请监督：
1、 严格依法执业，医疗机构及医务人员认真遵守《基本医疗卫生与健康促进法》《执业医师法》《医疗机构管理办法》《医疗纠纷预防和处理办法》《护士管理办法》等有关医疗卫生法律、法规、规章和医疗技术规范。
2、 严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，不超范围执业；所有执业人员必须具有规定的资质并按规定及时注册，不聘请非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
3、 不出租、出借、转让《医疗机构执业许可证》，不对外出租、承包科室。实习生、进修生和执业助理医师必须在执业医师的指导下开展相应诊疗活动，不单独执业（在乡镇的医疗、预防、保健机构中工作的执业助理医师除外）。
4、 医疗机构的印章、银行账户、牌匾以及医疗文件中使用的名称与核准登记的医疗机构名称相同（使用两个以上的名称时，与第一名称相同）。坚决杜绝假专家、假医生坐诊；医疗广告依法上报审批，不刊播发布虚假违法医疗广告。
7 5、 禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。
6、 加强医疗质量管理，规范各类诊疗行为，提高诊疗服务水平，确保医疗安全。规范各种医疗文书书写，严格按照《处方管理办法》《病历书写基本规范》等规定执行。
7、 按照有关药械管理的法律、法规，加强药械管理。不使用假药械、劣药械和过期失效药械。
8、 贯彻执行上级有关开展医疗机构依法执业专项监督检查工作的文件精神，确保工作落到实处，取得实效。
9、 自觉接受卫生健康行政部门监督管理，按照规定及时申请校验，报卫生健康行政部门或审批部门批准同意后，方可开展诊疗活动。
以上承诺书一式四份，卫生健康行政部门、综合执法机构、审批部门和本医疗机构各执一份，如有违反，本医疗机构及本人自愿承担相应的法律责任。
承诺机构（盖章）：
法定代表人（签字）：
年 月 日
