医保督查细则10篇医保督查细则 江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权 实施细则((试行)) 第一章 裁量基准 第一条《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条:医疗保下面是小编为大家整理的医保督查细则10篇,供大家参考。
篇一：医保督查细则
省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则( ( 试行) )
第一章
裁量基准
第一条《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条:医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医保基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 2倍以上 5倍以下的罚款,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
裁量细则:
(一)减轻处罚:
1.初次违法且骗取医保基金 1000 元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 1 倍以下的罚款。
2.初次违法且骗取医保基金1000元以上2000元以下并及时 改正的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 1 倍以上 2 倍以下的罚款。
(二)从轻处罚:
初次违法且骗取医保基金2000元以上5000元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 2 倍以上 3倍以下的罚款。
(三)从重处罚:
骗取医保基金 6000 元以上的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 4 倍以上 5 倍以下的罚款。
(四)一般处罚:
不具备减轻、从轻或从重情形,且骗取医保基金 5000 元以上 6000 元以下的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额 3 倍以上 4 倍以下的罚款。
第二条
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条:“定点医药机构有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额 1倍以上 2 倍以下的罚款;拒不改正或者造成严重后果的,责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以上 1 年以下涉及医保基金使用的医药服务;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:(一)分解住院、挂床住院;(二)违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务;(三)重复收费、超标准收费、分解项目收费;(四)串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施;(五)为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利;(六)将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算;(七)造成医保基金损失的其他违法行为。”
裁量细则:
(一)不予处罚:
1.定点医药机构主动自查自纠发现违规医保基金在 10 万元以下并及时退回的,约谈有关负责人。
2.在行政检查中发现的违规行为,同时满足以下情形的,约谈有关负责人:①首次出现;②属于个别人或个别部门行为;③造成医保基金损失在5000元以下;④未发现以骗取医保基金为目的;⑤及时退回。
(二)减轻处罚:
初次违法且造成医保基金损失占上年度医保基金支付额0.2%以下且未发现以骗取医保基金为目的,及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正,约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额 1 倍以下的罚款。
(三)从轻处罚:
初次违法且造成医保基金损失占上年度医保基金支付额0.2%以上 0.5%以下且未发现以骗取医保基金为目的,及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正,约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,处造成损失金额 1倍以上 1.5倍以下的罚款。
(四)从重处罚:
造成医保基金损失占上年度医保基金支付额 1.5%以上,且未发现以骗取医保基金为目的的,由医疗保障行政部门责令改正,约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,并处造成损失金额 1.5 倍以上 2 倍以下的罚款。拒不改正的,责令定点医药机构暂停相关责任部门 6个月以上 1 年以下涉及医保基金使用的医药服务。
(五)一般处罚:
不具备上述减轻、从轻或从重情形,造成医保基金损失占上年度医保基金支付额0.5%以上1.5%以下,未发现以骗取医保基金为目的的,由医疗保障行政部门责令改正,约谈有关负责人;造成医保基金损失的,责令退回,并处造成损失金额 1.5 倍的罚款。
第三条
《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条:定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正,并可以约谈有关负责人;拒不改正的,处 1 万元以上 5万元以下的罚款;违反其他法律、行政法规的,由有关主管部门依法处理:
(一)未建立医疗保障基金使用内部管理制度,或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作;(二)未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料;(三)未按照规
定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据;(四)未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息;(五)未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息;(六)除急诊、抢救等特殊情形外,未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务;(七)拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
裁量细则:
(一)不予处罚:
实施了第三十九条第(一)项至第(七)项违规行为,初次违法且及时改正的,约谈有关负责人。
(二)从轻处罚:
实施了第三十九条第(六)项违法行为,涉及金额在 1000元以下,且拒不改正的,处 1 万元以上 2 万元以下的罚款。
(三)从重处罚:
1.实施了《条例》第三十九条第(一)项至第(五)项违规行为,且拒不改正,情节严重,造成重大医保基金使用管理隐患,或对医保基金监管工作正常开展造成重大影响,或造成恶劣社会影响的,处 4 万元以上 5 万元以下的罚款。
2.实施了《条例》第三十九条第(六)项违法行为,且涉及金额在 1000 元以上,且拒不改正的,处 4 万元以上 5 万元以下的罚款。
3.实施了《条例》第三十九条第(七)项违法行为,且拒不改正的,处 4 万元以上 5 万元以下的罚款。
(四)一般处罚:
不具备上述从轻或从重情形,实施了《条例》第三十九条第(一)项至第(五)项违规行为,且拒不改正的,处 2 万元以上 4万元以下的罚款。
第四条
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条:定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 2倍以上 5 倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门 6个月以上 1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议;有执业资格的,由有关主管部门依法吊销执业资格:(一)诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药,提供虚假证明材料,或者串通他人虚开费用单据;(二)伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料;(三)虚构医药服务项目;(四)其他骗取医疗保障基金支出的行为。
定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的,实施了本条例第三十八条规定行为之一,造成医疗保障基金损失的,按照本条规定处理。
裁量细则:
(一)减轻处罚:
初次违法且骗取医保基金占上年度医保基金支付额 0.2%以 下及时改正的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额2 倍 以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门 6 个月以下涉 及医保基金使用的医药服务。
(二)从轻处罚:
初次违法且骗取医保基金占上年度医保基金支付额 0.2%以上 0.5%以下,及时改正的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 2 倍以上 3 倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门 6个月以上 9个月以下涉及医保基金使用的医药服务。
(三)从重处罚:
骗取医保基金占上年度医保基金支付额 1.5%以上的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 4 倍以上 5 倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门 1 年涉及医保基金使用的医药服务,直至由医疗保障经办机构解除服务协议。
(四)一般处罚:
不具备上述减轻、从轻或从重情形,且骗取医保基金占上年度医保基金支付额0.5%以上1.5%以下的,由医疗保障行政部门责令退回,处骗取金额 3 倍以上 4倍以下的罚款;责令定点医药机构暂停相关责任部门 9个月以上至 1年涉及医保基金使用的医药服务。
第五条
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第一款:个人有下列情形之一的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医疗保障基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算 3 个月至 12 个月: (一)将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用;(二)重复享受医疗保障待遇;(三)利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品,接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。
裁量细则:
(一)不予处罚:
所使用的违法医保基金均由医保个人账户支付并及时改正的,约谈当事人。
(二)减轻处罚:
1.初次违法且造成医保基金损失 500 元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算 1 个月以下。
2.初次违法且造成医保基金损失 500 元以上 1000 元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算 1个月以上 3个月以下。
(四)从轻处罚:
初次违法且造成医保基金损失1000元以上2000元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算 3个月以上 6个月以下。
(五)从重处罚:
造成医保基金损失 600 元以上的，由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算 9 个月以上 12 个月以下。
(六)一般处罚:
不具备上述减轻、从轻或从重情形,造成医保基金损失2000 元以上 6000 元以下的,由医疗保障行政部门责令改正;造
成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算6个月以上 9 个月以下。
第六条
《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条第二款:个人以骗取医疗保障基金为目的,实施了前款规定行为之一,造成医疗保障基金损失的;或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的;或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式,骗取医疗保障基金支出的,除依照前款规定处理外,还应当由医疗保障行政部门处骗取金额 2倍以上 5 倍以下的罚款。
裁量细则:
(一)减轻处罚:
1.初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付,或骗取医保基金 500 元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算 1 个月以下,处骗取金额 1 倍以下罚款。
2.初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付,或骗取医保基金 500 元以上 1000元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参
保人员的,暂停其医疗费用联网结算 1个月以上 3个月以下,处骗取金额 1 倍以上 2 倍以下罚款
(二)从轻处罚:
初次违法且骗取的医保基金均由医保个人账户支付,或骗取医保基金 1000 元以上 2000 元以下并及时改正的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算 3个月以上 6个月以下,处骗取金额 2 倍以上 3 倍以下罚款。
(三)从重处罚:
骗取医保基金 6000 元以上的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;暂停其医疗费用联网结算9个月以上12个月以下,处骗取金额4倍以上5倍以下罚款。
(四)一般处罚:
不具备上述减轻、从轻或从重情形,骗取医保基金 2000 元以上 6000 元以下的,由医疗保障行政部门责令改正;造成医保基金损失的,责令退回;属于参保人员的,暂停其医疗费用联网结算 6 个月以上 9 个月以下,处骗取金额 3 倍以上 4 倍以下罚款
第二章
通
例
第七条
当事人同时具有从重和从轻或减轻情节的,应当根据违法行为的性质和主要情节确定对应的处罚幅度,综合考虑后实施处罚。
第八条
当事人在医疗保障行政部门责令退回涉及医保基金前,主动退回,认定为"及时改正"和"主动消除或减轻医保基金使用违法行为危害后果的"。
第九条
当事人在医疗保障行政部门责令退回涉及医保基金后,拒不退回,认定为"责令改正拒不改正"。
第十条
当事人拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况,且拒不改正,认定为"责令改正拒不改正"和"妨碍、阻挠或者抗拒执法人员依法调查、处理其违法行为的",从重处罚。
第十一条 本规定中的罚款额度计算结果和实施细则,"以上"不包括本数,"以下"包括本数。
第
三
章
附
则
第十二条
本规定由江西省医疗保障局负责解释。
第十三条
本规定自公布之日起施行。
篇二：医保督查细则
局 2 2022 年上半年工作总结及下半年工作计划 2022 年以来，在县委、县政府的坚强领导下，坚持以人民健康为中心，以“放管服”改革优化营商环境为抓手，着力健全工作机制，提高医保服务能力，加强基金监管，落实医保政策待遇，推动健康*建设，巩固拓展脱贫攻坚成果，推进乡村振兴。现将上半年工作情况总结如下：一、基本医疗保险基金收支正常
1.城镇职工基本医疗保险基金运行高效平稳。2022 年*-*月*日基金总收入*万元，总支出*万元，当期结余*万元，累计结余*万元。
2.城乡居民基本医疗保险基金运行平稳。2022 年全县城乡居民参保*人，个人部分与各级财政补贴按每个*元测算，基金总收入应为*亿元。2022 年*-*月基金总支出*万元，按《*县城乡居民医保基金预算管控实施细则》测算，扣除*%风险金*万元，大病保险上解*万元（*元/人），精神病治疗医保包干费用*万元，县医共体可管控基金为*亿元，月管控线为*万元，*-*月阶段性管控结余*万元。年底医保基金有望节支*万元以上，医共体有望节余*余万元。
3.全面实现国家药品、耗材平台集中采购和零差价销售。县域内公立医疗机构实行药品、耗材平台集中采购及定量采购，实行零差价销售，从根源上减少就医成本，减轻老百姓就医负担。
已完成 2022 年度共*批次国家集采任务，核算发放结余留用奖励*万元，尚有两个批次的结余留用正在公示，合计金额*万元。完成药品平台每月审核及财务对接，涉及抵扣支付药品款*万元。
二、巩固拓展脱贫成效有效衔接乡村振兴医保任务全面完成
1.困难人群*%参保。全县共参保*人，参保率为*%，其中一、二类人群应参保*人，已参保*人（其中有*人参军在部队），参保率均达*%。
2.参保资助全部到位。特困户、低保户、边缘易致贫户按政策规定实行不少于个人缴费部分*%的参保资助，参保资助*万元，参保资助到位率*%。
3.一站式正常结算。县域内协议医疗机构对一、二类人口执行“先诊疗后付费”，州内定点医疗机构对基本医疗保障、大病保险、医疗救助实行“一站式”结算，“一站式”资金到位*万元。
4.医疗救助全面落实。按《湖南省医疗救助实施办法》对一、二类人员实行“基本医疗、大病保险、医疗救助”三重保障，对住院费用经基本医疗保险、大病保险补偿后自付费用仍超过其近*个月家庭总收的人员，本人村部申请、乡镇入户核实、医保局核查报销数据，集体研究符合政策的，作为三类救助对象进行医疗再救助。截止 2022 年*月*日，一、二类人群住院*人次，总费用*万元，政策范围内费用*万元，总补偿*万元，其中基本医疗保险补偿*万元、大病保险*万元、医疗救助*万元。综合报销比
例达总费用的*%，政策范围内报销比例达*%。门诊就诊*人次，总费用*万元，政策范围内费用*万元，综合报销*万元，综合报销达总费用的*%，政策范围内报销比例达*%。按月对符合救助条件的*户三类对象进行医疗再救助*万元，确保不因病致贫。
三、医保政策待遇全面落实
1.城乡居民待遇落实。截止 2022 年*月*日，基本医疗住院补偿*人次，总费用*万元，基本补偿*万元；大病保险补偿*万元，医疗救助*人次*万元。普通门诊共补偿*人次，补偿*万元（含“两病”*人次补偿 *万元），特殊门诊 *人次，补偿*万元，大病特药补偿*人次*万元。总费用报销比例*%（政策内报销比例*%，因普通病人的大病还未对付）。
2.城镇职工待遇落实。截止 2022 年*月*日住院*人次，总费用*万元（政策内费用*万元），统筹支付*万元，总费用报销比例 *%（政策内报销比例*%），大病互助支出*万元。慢性病门诊共报销*人次*万元。大病特药报销*人次*万元。
四、打击欺诈骗保保持高压态势
1、扎实开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”行动推进清廉医保建设。与县内*家医院（*家社会办医院）、*家药店、县外*家医院（州直*家公立医院、*家社会办医院、*家吉首市医院），签订 2022 年医保协议，确定管控支付限额和次均管控费用。严格落实《湘西自治州开展打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”实施方案》文件精神，
召开全县打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治“回头看”会议，与县纪委、县卫健局共同开展医院联合检查，主动参与全州*县市交叉飞行检查，组织干部分批到祚阳市、江永县、洞口县、会同县学习，完成县域内*家医疗机构*家协议零售药店的自查自纠工作，对发现问题及时纠正整改到位。全县*家两定医药机构，已检查*家，检查覆盖闰率为 *%。处理处罚*家，处理率为*%。拒付基金*元，处罚*万元。对虚假购药套现的药店负责人及参保人各处以*倍的处罚，因涉及的两人主动承认，主动接受处罚，经卫健、公安、法院、纪委多部分联合审定后，套现的参保人为公职人员，由纪委立案查处，但不移交司法部门处理。对*家药店处以暂停*个月协议的处理。
2.建立健全管理体系。编制《2022 年*县医保局工作手册》，统筹健全考评体系。对干部，落实岗位量化积分平时考核管理，全面改进和强化工作作风和执行力。对医院，严格协议管理，特别是住院次均费用管理，推进“六星医院”考评，规范医疗行为。对药店，签订协议，推进诚信药店考评，规范协议药店准入退出管理。对医生，落实诚信医保医师协议考评，推动医生主动规范诊疗行为。对医保基金，继续深化支付方式改革，助推县医共体建设，推进基金预算管控考核，确保基金运行平稳高效。对药品耗材，实行平台集中采购零差价销售节余留用考核，降低就医成本。对参保，以乡镇为主体，与税务部门一道落实参保服务与考核，完成*%参保率以奖代补，2022 年参保奖励资金为*万元。对
政府目标管理和真抓实干督查激励，落实责任分解，考评到月，奖励积分按月到人。
五、优化医保经办服务
1、建立县、乡镇、村（社区）三级医保网络。按“放管服”改革优化营商环境要求，以便民利民为准则，推进州内医院药店医保直接报销，将县政务中心医保窗口打造成省级示范窗口，工作人员统一着装，亮证上岗。*个乡镇和*个村连通医保专网，所有乡镇政务中心摆放统一制作的《2022年*县城乡居民医保政策》、《*县城镇职工医保政策解读》、《*县医保疗保障温馨提示》宣传板，以及医保政策宣传架、医保服务窗口台签；各村明确一名医保办事人员，慢病证年检等*个基本医保事项下放村级办理，建起*分钟医保服务圈，实现医保办事电话办、微信办、网上办、现场办、代理办，做到医保事项办理不出乡镇、不出村。
2、紧贴群众生活做好医保宣传。利用报刊、网站、电视、电台、村村响、宣传板、宣传卡、宣传扇、宣传袋、抖音等全方位立体式多途径宣传，全县机关事业单位发放《*医保温馨小贴士》*万份，乡镇、村和社区发放医保政策宣传手提袋、小扇子各*份，每天*融媒体电台、*电视台、村部村村响播放医保政策*条，使干部群众在日常生活中都能接触到医保政策，宣传走进群众生活的方方面面。
3、州外异地就医服务全面提升。安排两人专职负责异地就医申报办理，通过电话、微信、湖南政务一体化平台，多种途径
受理州外异地就医申请，即时办结。*-*月城乡居民、城镇职工基本医疗保险州外省内就医网上转诊*人次、跨省异地就医转诊*人次。城乡居民跨省异地就医直接结算报销*人次，基金支付*万元；城镇职工*人，总补偿统筹*万元。医保大厅窗口*－*月办件*件*万元，比上一年少*%。*月*日获群众自愿赠予锦旗一面。
六、抓好思想政治建设
1、推进思想大解放。坚持以习近平新时代中国特色社会义思想为指导，坚定政治站位，坚持党建统领，深入开展思想大解放活动，全面落实县委、县政府部署安排。常态化开展党史学习教育，坚持会前政治学习及学法活动，加强干部思想理论、意识形态学习。全面融入*县“四城同创”、民族团结示范州创建工作，结合医保工作实际，突出医保服务特色和亮点，以高度的政治责任感、饱满的精神状态、优秀的工作成效迎接党的二十大胜利召开。
2、扎实加强廉政建设。坚守廉洁底线，落实依法行政要求，抓好“三重一大”制度落实。落实党风廉政建设责任制，干部签订党风廉政建设责任状。党组履行主体责任，党委班子成员履行一岗双责，从自身做起，严格落实中央八项规定及实施细则，规范自己的生活、工作、社交范围和言行，从一言一行上做出表率。深入推进红包礼金清理整治活动，逐层开展廉政谈话，进一步干部如实报告个人重大事项，实现廉洁从政从小事抓起从细节紧起。
七、存在问题
1、医保信息网络建设方面仍亟待完善。2022 年*月*日全省医疗保障系统全面上线至今，仍存在部分医保经办事项流程不全面不畅通。如公务员二次补偿、财务拨付等时有阻滞情形。
2、医保改革任重道远。DIP 改革已全面启动，长远对医疗行为规范和医保基金安全，以及解决看病难看病贵问题有很大好处，但据了解在县级医院落地工作量大，开始时操作性复杂，且在乡镇卫生院操作性有畏难情绪，在推进过程中将有许多问题需有解决。
3、打击欺诈骗保整体能力待加强。但存在人少面广，特别是专业人员更少，建设加强培训。智能审核数据抓取方面更少。
八、下半年工作计划
对照省州县政府目标管理要求，特别是真抓实干督查激励工作标准，加快工作落实。
1.继续加强医保基金运行监管。外出考察学习，提高医保基金监管能力。落实协议管理，实行月度管控，及时分析化解管控中出现的新问题。深入基金预算管控、盈余留用、超支合理分担支付方式改革，推进医共体建设，提高医共体自身管理主动性，提升医院医生合理规范节约医保基金的内生动力。落实医保智能监控监管，推广视频监控等系统应用，实现对医疗行为事前提醒预警、事中干预和事后复核处理的全流程、全环节监管。实现监管*%全覆盖，包括对承办医保事务中心和承办大病保险和意外伤害保险的保险公司的管理。2022 年城居基金结支*万元以上，家
庭账户结余调转统筹基金后，综合结余*多万元，化解疫苗接种费用后还结余*多万元，基金全面迈上安全平稳轨道。
2.继续强化医保基层网络建设。协助省州完善医保系统，加强医保电子凭证、湘医保、跨省异地就医小程序等推广应用，最大可能实现医保事项网上办。特别做好州外电话备案、网上备案、微信备案医保直接结算宣传，尽可能让群众州外就医当地结算。抓好县乡村三级医保网络建设，提升*个乡镇、*个村级医保经办人员政策水平和服务能力，依托乡镇、村政务服务中心推进更多医保服务下沉，落实*个医保事项办理不出村，最终实现所有医保事项村级办理，打通为民服务“最后一公里”，实现从“最多跑一趟”到“最好不用跑”“足不出户办业务”的跨越，医保窗口最终仅有*人值班办件，打造好医保服务省级示范品牌。
3.深化医保重点领域改革。做好国家和省集中带量采购药品、耗材的落地执行和相关政策衔接工作。推进支付方式改革落地、“两病门诊用药”保障，推广单病种付费、医疗机构日间病床试点改革。结合县情推进 DIP 改革，让更先进的医保管理模式惠及医院医生惠及医疗卫生健康事业惠及千家万户，建好人民满意医保。
4.做好全州交叉检查发现问题举一反三整改。以全州飞行检查为契机，深入查摆问题，推动问题整改，实现医保监管和医保服务全方位提升。
篇三：医保督查细则
门 文 件四川省医疗保障局 关于印发《四川省医药机构医疗保障 定点评估细则(试行)》的通知川医保规〔2021〕22号各市(州）医疗保障局：为规范医药机构医疗保障定点管理，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家 医疗保障局令第2 号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3 号），我局制定了《四川省医药机构医疗保障定点评估细则（试行)》。现印发给你们，请认真贯彻执行。四川省医疗保障局 2021年 12月2 9 曰四川省医药机构医疗保障 定点评估细则(试行）第 二 条 本 细则所指的医药机构，是申 请 医 保 定 点 的 医 疗 机 构 和 零 售 药 店 的 统称。第 三 条 本 细则所称的定点评估，是指 医保经办机构对申请医保定点的医药机构 是否具备定点的条件进行评估，并出具评 估报告的专业行为。条 第 四 条 医药机构医保定点评估工作 坚持公开、公 平 、公 正 原 则 ，实行统一的评 估内容、评估规则、评估流程。9 4 四川省人民政府公报2022年第4期第 一 章 总 则条 第 一 条 为进一步规范全省医药机构 医疗保障定点评估工作，根据《医疗保障基 金使用监督管理条例》（中华人民共和国国 务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点 管 理 暂 行 办 法 》（国 家 医 疗 保 障 局 令 第 2 号 ）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办 法》（国家医疗保障局令第3 号）等法规规 章，制定本细则。
部 门 文 件第 二 章 评 估 机 构 及 人 员条 第 五 条 医保经办机构开展医保定点 评估，可以自行组织，也可以委托第三方机 构开展。第 六 条 委 托第三方机构开展评估的， 医保经办机构应当与受委托的第三方机构 签订委托协议。条 第 七 条 医保经办机构或受委托的第 三方机构开展评估，应组成评估小组，评估 小 组 成 员 由 医 疗 保 障 、医 药 卫 生 、财务管 理 、信息技术等专业人员构成，评估小组开 展现场评估人员不少于3 人。第三方评估 机构评估小组成员应有医保经办机构工作 人员。第 三 章 申 请 材 料 受 理条 第 八 条 属于国家医疗保障局令第2 号规定的申请范围并具备基本条件，同时 不具有国家医疗保障局令第2 号第十二条 不予受理情形的医疗机构可向统筹地区医 保经办机构提出医保定点申请，至少提供 以下申请材料，申请材料同时作为评估材 料。(一 ）
医疗保障定点医疗机构申请表 (见附件1);(二）
医疗机构执业许可证或诊所执业 备案证或中医诊所备案证或军队医疗机构 为民服务许可证照复印件（扫描件）；(三）
与医保政策对应的内部管理制度 和财务制度文本；( 四 ）
与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；(五）
纳入定点后使用医疗保障基金的 预测性分析报告；(六）
省医疗保障行政部门按规定要求 提供的其他材料。于 第 九 条 属 于 国家医疗保障局令第3 号规定的申请范围并具备基本条件，同时 不具有国家医疗保障局令第3 号第十一条 不予受理情形的零售药店可向统筹地区医 保经办机构提出医保定点申请，至少提供 以下申请材料，申请材料同时作为评估材 料。(一 ）
医 疗 保 障 定点零售药店申请表 (见附件2);(二）
药品经营许可证、营业执照和法 定 代 表 人 、主要负责人或实际控制人身份 证复印件（扫描件）；(三）
执业药师资格证书或药学技术人 员相关证书及其有效劳动合同复印件（扫 描件）；( 四 ）
医保专（兼 ）职管理人员的有效劳 动合同复印件（扫描件）；( 五 ）
与医疗保障政策对应的内部管理 制度和财务制度文本；(六 ）
与 医 保 有 关 的 信 息 系 统 相 关 材 料 ；(七）
纳入定点后使用医疗保障基金的 预测性分析报告；(八）
省医疗保障行政部门按规定要求 提供的其他材料。条 第 十 条 医保经办机构应及时受理医 药机构提出的定点申请材料。对申请材料四川省人民政府公报2022年第4期 95
部 门 文 件内容不全的，经办机构应在5 个工作曰内一 次性告知医药机构补充。第 四 章 评 估 时 间 、方式及流程条 第 十 一 条 医保经办机构自收到申请 材 料 之 日 起 ，评 估 时 间 不 超 过 6 0 个工作 曰。
医药机构补充材料时间不计入评估时 限。第 十 二 条 评估采用书面、现场等形式 开展。各统筹地区根据当地实际情况选择 评 估 形 式 ，申请开通住院费用医保结算业 务的医疗机构必须开展现场评估。第十三 条 评 估流程包括评估告知、实 施评估、出具评估报告三个环节。(一）
评估告知。
医保经办机构受理医 药机构提出的申请后，应当告知医药机构 将开展评估。告知可采取出具书面评估通 知或者通过电话、网络告知。委托第三方 机 构 开展评估的，医保经办机构应当同时 告知受委托的第三方机构。(二）
实施评估。评估人员根据评估内 容 ，采取座谈、查阅资料、实地查看、走访相 关单位等方式对医药机构做出全面评估。(三）
评估结论。评估小组完成评估后 出具评估报告。评估报告包括评估工作的 基本情况、评估内容分析、评估结论等。
医 保经办机构组织评估的，评估报告应当由 评估小组成员共同签名。第三方机构组织 评 估 的 ，评估报告还应当由第三方机构法 定代表人（负责人）签名，并加盖机构公章。第 五 章 评 估 规 则条 第 十 四 条 评 估 采 取 基 本 条 件 评 定 和 综 合 指 标 评 分 方 式 （零 售 药 店 定 点 评 估 可 只 采 取 基 本 条 件 评 定 方 式 ），同时结 合 医 药 机 构 各 方 面 情 况 ，做 出 全 面 、客 观 、公 正 的 评 估 。
评 估 结 果 分 为 合 格 和 不合格。条 第 十 五 条 基本条件评定主要用于必 备项目评估。
医药机构不具备国家医疗保 障局令第2 号 、第3 号规定的申请定点基本 条件或者具有不予受理情形的，直接评估 为不合格。条 第 十 六 条 综合指标评分主要用于可 量 化项目评估，对医药机构的服务能力等 进行客观评分。各统筹地区根据评估内容 设置评估指标的具体分值以及评估合格分 数线。
医药机构在申请医保定点时，经办 机构应当告知本统筹地区具体的评估指标 和评估标准。第 六 章 评 估 内 容条 第 十 七 条 申请医保定点医疗机构的 评估内容(一）基本条件评定1.基本情况核查(1) 核查医疗机构是否持有医疗机构 执业许可证或诊所执业备案证或中医诊所 备案证或军队医疗机构为民服务许可证；(2) 核 查 正 式 运 营 时 间 是 否 达 到 3 个 月 ；(3) 核查医疗机构主要负责人是否负 责医保工作，是否配备专（兼 ）职医保管理 人 员 ；100张床位以上的医疗机构是否设内9 6 四川省人民政府公报2022年第4期
部 门 文 件部医保管理部门，是否安排专职工作人员；(4) 核查医疗机构是否开设与基本医 疗服务有关的诊疗科室（项目）；(5) 核查卫生健康部门对医疗机构的 评审结果。2_服务能力核查(1) 核查医疗机构与医保政策对应的 医保管理制度、财务制度、统计信息管理制 度 、医疗质量安全核心制度等是否符合医 保协议管理要求；(2) 核 查 医 疗 机 构 医 师 、护 士 、药学及 医技等专业技术人员执业信息，是否至少 有 1名取得医师执业证书、乡村医生执业证 书或中医（专长）医师资格证书且第一注册 地在该医疗机构的医师；(3) 核查医疗机构是否具有与服务功 能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮 存 及 发 放 、检查检验放射等基础设施和仪 器 设 备 ，以及设备操作人员是否具有符合 要求的专业资质。3.信息系统建设情况核查(1) 核查医疗机构是否具有符合医保 协议管理要求的医院信息系统技术和接口 标 准 ，能实现与医保信息系统有效对接，并 按要求向医保信息系统传送全部就诊人员 相关信息，为参保人员提供直接联网结算；(2) 核查医疗机构是否按规定使用国 家统一的医保信息业务编码；(3) 核查医疗机构是否建立医保药品、 医用耗材、医疗服务设施、诊 疗 项 目 、疾病 病种以及科室、医护人员基本信息等基础 数据库。4.不予受理情形再核查(1) 以医疗美容、辅助生殖、生活照护、 种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围 的；(2) 基本医疗服务未执行医疗保障行 政部门制定的医药价格政策的；(3) 未依法履行行政处罚决定的；(4) 以弄虚作假等不正当手段申请定 点，自发现之日起未满3 年的；(5) 因违法违规被解除医保协议未满3 年或已满3 年但未完全履行行政处罚决定 的；(6) 因严重违反医保协议约定而被解 除 协 议 未 满 1 年 或 已 满 1 年但未完全承担 违约责任的；(7) 法定代表人、主要负责人或实际控 制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机 构被解除医保协议，未满5 年的；(8) 法定代表人、主要负责人或实际控 制人被列入失信人名单的；(9) 法律法规规定的其他不予受理的 情形。(二）综合指标评分1•服务能力(1) 核查医疗机构与职工签订劳动合 同，并为其办理社会保险的情况；(2) 核查医疗机构提供医保业务咨询 的便捷度、投诉纠纷处理的管理措施及协 调机制的建立情况；(3) 核查医疗机构开设与基本医疗服 务有关的诊疗项目执业医师配置情况；(4) 核 查 医 疗 机 构 医 师 、护 士 、药学等四川省人民政府公报2022年第4 期 97
部 门 文 件专业技术人员第一注册地在该医疗机构的 比例；(5)核 查 医 疗 机 构 护 床 比 、卫技床位 比、每床建筑面积等配置情况。2. 信息系统(1) 核查医疗机构信息安全内控制度 的建设情况；(2) 核查医疗机构医疗服务（就 医 、治 疗 、结算等）全流程信息化管理情况；(3) 核查医疗机构药品和医用耗材进 销存管理信息系统建设及运行情况；(4) 核查医疗机构是否具有按要求向 医保部门联网传输相关数据的条件。3. 其他事项(1) 核查医疗机构药品及医用耗材进 销 存 管 理 情 况 ，抽查药品和医用耗材的进 销存记录；(2) 核 查 医 疗 机 构 药 品 、医用耗材、医 疗服务价格公示情况；(3) 核查医疗机构向患者提供医疗费 用清单的情况。各统筹地区对仅开展普通门诊医疗服 务的医疗机构综合指标评分内容可适当简化。条 第 十 八 条 申请医保定点零售药店的 评估内容(一）基本条件评定1.基本情况核查(1) 核查零售药店是否取得药品经营 许可证、营业执照，法定代表人、企业负责 人或实际控制人的身份证明；(2) 核查零售药店是否在注册地址正式经营至少3 个月。2. 服务能力核查(1) 核查零售药店与医保政策对应的 医保药品管理制度、财务管理制度、统计信 息 制 度 、医保费用结算等制度是否符合医 保协议管理要求；(2) 核查零售药店执业药师资格证书 或药学技术人员相关证书及劳动合同，是 否 至 少 有 1 名取得执业药师资格证书或具 有药学、临床药学、中药学专业技术资格证 书的药师，且注册地在该零售药店所在地， 药师是否签订1年以上劳动合同且在合同 期内；( 3 ) 核 查 医 保 专 （兼 ）职管理人员劳动 合同，是否至少有2 名熟悉医疗保障法律法 规和相关制度规定的专（兼 ）职医保管理人 员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动 合同且在合同期内；( 4 ) 核查零售药店是否按药品经营质 量管理规范要求，开展药品分类分区管理， 并对所售药品设立明确的医保药品标识。3 . 信息系统核查(1) 核查零售药店信息系统是否具有 符合医保协议管理要求的信息系统技术和 接 口 标 准 ，能实现与医保信息系统有效对 接 ，为参保人员提供直接联网结算；(2) 核查零售药店是否按规定使用国 家统一的医保信息业务编码；( 3 ) 核查零售药店是否建立医保药品 等基础数据库；( 4 ) 核 查 零 售 药 店 医 保 药 品 、医疗器 械 、医用耗材进销存信息系统建立及运行9 8 四川省人民政府公报2022年第4期
情况。4.不予受理情形再核查(1) 未依法履行行政处罚决定的；(2) 以弄虚作假等不正当手段申请定 点，自发现之日起未满3 年的；(3) 因违法违规被解除医保协议未满3 年或已满3 年但未完全履行行政处罚决定 的；(4) 因严重违反医保协议约定而被解 除医保协议未满1年 或 已 满 1 年但未完全 履行违约责任的；(5) 法定代表人、企业负责人或实际控 制人曾因严重违法违规导致原定点零售药 店被解除医保协议，未满5 年的；(6) 法定代表人、企业负责人或实际控 制人被列入失信人名单的；(7) 法律法规规定的其他不予受理的 情形。(二）综合指标评分1. 核查零售药店药品、医疗器械、医用 耗材进销存记录的真实性等管理情况；2. 核查零售药店是否具备按要求向医 保部门联网传输相关数据的条件。零售药店普通购药医保结算业务定点 评估可只采取基本条件评定方式。第七章评估结果公示及运用条 第 + 九 条 评估小组提出初步评估结 论 ，由医保经办机构组织集体研究确定评 估结果，医保行政部门派出人员参加研究， 评估结果报同级医疗保障行政部门备案。
评估不合格的，应告知其理由，提出整改建部 门 文 件议。
自评估结果告知送达之日起，整改3 个 月后可再次申请评估，评 估 仍不合格的，1 年内不得再次申请。条 第 二 十 条 对 于 评 估 合 格 拟 签 订 医 保服务协议的医药机构名单，应在统筹地 区医疗保障行政部门官网公示，公示时间 不 少 于 5 个 工 作 日 。
公示期间接 到 相 关 投 诉 举 报 并 经 查 证 属 实 不 符 合 医 保 定 点 管 理 要 求 的 ，不 得 签 订 服 务 协 议 ，并告知 原因。第二 H 条 医保经办机构与确定纳 入协议管理的医药机构协商谈判，达成一 致的，双方自愿签订医保服务协议，并报同 级医疗保障行政部门备案。具备条件的地 区，可由市（州 ）级医保经办机构统一与医 药机构签订医保服务协议。协议期限一般 为 1年 。新增定点医药机构未按医保经办 机 构 规 定 的 医 ...
篇四：医保督查细则
师范大学关于学生参加居民医疗保险 的实施细则（试行）根据市政府《关于开展城乡 居民合作医疗保险试点的指导意见》（ 渝府发[2007] 113 号）、 市人力资源和社会保障局《关于将大学生纳入城乡 居民合作医疗保险的实施意见》 渝人社发[2009] 185 号和《关于印发沙坪坝区大学生参加城乡 居民合作医疗保险实施办法的通知》沙卫生发[2009] 131 号等文件精神， 为保障大学生基本医疗需求， 充分体现党和政府对提高大学生健康水平的关心， 减轻患病大学生家庭经济负担， 特制定本实施细则：
一、
基本原则
坚持自 愿参保、 属地管理的原则， 实行全市统一的筹资标准， 重点保障学生基本医疗需求， 逐步提高保障水平。
二、 参保范围
全日 制本、 专科学生、 研究生（ 以下简称大学生）。
三、 筹资办法 （ 一）
筹资标准：
1、 一档：
⑴个人缴纳 20 元/人/年；
⑵困难群体大学生（ 即城乡 低保、 农村五保、 享受国家助学金、 重度残疾(一、 二级) 的学生， 以下简称困难群体）
政府每年补助 60 元， 政府从60 元中安排 10 元用于资助参保， 个人只须缴纳 10 元/人/年， 余下 50 元用于普通门诊。
2、 二档：
⑴个人缴纳 120 元/人/年；
⑵困难群体的大学生政府将每年补助 60 元全部用于资助参保， 个人只须缴纳 60 元/人/年。
3、 随着重庆市经济发展水平和基金运行情况变化， 可适时调整筹资水平， 我校细则相应部分则按新变化筹资标准执行。
（ 二）
参保缴费 1、 参保对象自 愿选择一档或二档参保。
2、 缴费时间：
每年 9 月 1—30 日 缴纳本学年度医疗保险费， 享受待遇从本学年的 9 月 1 日 至次年 8 月 31 日 。
逾期未缴， 视为保险中断, 中途不再办理补缴手续。
3、 缴费程序：
⑴入学新生在报到时， 由财务处统一代收医疗保险费。
由年级辅导员或班主任按照参保登记表要求进行登记， 审核参保学生的相关证明资料 （ 即
参保缴费收据复印件、 身份证复印件、 学生证复印件及困难群体学生相关证明）
并留档备查， 学院分管学生工作副书记或研究生班主任对学院汇总参保学生名 单电子文档和纸质报表签名 盖章， 统一将纸质和电子文档交到学生处资助中心（ 研究生交到研究生处）。
⑵每年 9 月 30 日 前， 在校学生由年级辅导员 或班主任统一收取医疗保险费， 按照参保登记表要求进行登记、 审核参保学生的相关证明资料并留档备查， 将统一收取的医疗保险费缴到财务处， 学院分管学生工作副书记或研究生班主任对学院汇总参保学生名 单电子文档和纸质报表签名 盖章，统一将纸质和电子文档交到学生处资助中心（ 研究生交到研究生处）。
⑶学生处（ 研究生处）
分别汇总全校参保学生名 单， 负 责人对汇总参保学生名 单电子文档和纸质报表签名 盖章后， 统一交到校医院医保办公室。校医院医保办公室负责审核、 汇总学生处（ 研究生处）
上交的全校参保学生名 单， 对审核、 汇总后的全校参保学生名 单电子版和纸质报表由学校校长签名 盖章， 上报沙坪坝区城乡 居民合作医疗保险管理中心。
四、 就医管理 （ 一）
日 常就医管理 校医院为我校学生门诊及住院的定点医院， 如果在校外医院就医需经校医院医生出具转诊（ 院）
手续。
若突发疾病需要在校外医院住院治疗，须在入院后 3 个工作日 内由辅导员 通知校医院医保办公室办理备案手续，未按规定办理手续的， 不予支付相关费用。
（ 二）
休学、 退学产生的医疗费用管理 1、 参保学生休学期间可享受相应医保待遇支付， 休学者离校前须到校医院医保办公室办理相关手续。
2、 参保学生退学后不再享受大学生医保待遇支付， 缴纳的个人参保费用不予退还， 可转为沙坪坝区城乡 居民医疗保险参保并享受相应待遇支付。
（ 三）
不予支付范围 1、 未经校医院转诊(院）， 擅自 到非定点医疗机构就医者（ 急诊除外）；或急诊到非定点医疗机构， 3 个工作日 内未向校医院医保办公室报告者， 以及就医资料或相关手续不完善的医疗费用；
2、 沙坪坝区城乡 居民医疗保险规定基本用药及基本诊疗项目 目 录以外发生的费用；
3、 因工伤、 交通事故、 打架斗殴、 自 残自 杀、 戒毒、 性病、 犯罪行为、酗酒、 医疗事故等发生的医疗费用；
4、 器官移植、 近视矫正术、 气功疗法、 音乐疗法、 保健性疗法、 营养疗法、 磁疗等发生的费用；
5、 各种矫形手术， 假肢、 义齿， 减肥、 增高、 美容以及非功能性整容等自 用保健项目 、 康复性器具及其治疗器械费用；
6、 医学咨询：
如健康咨询、 心理咨询、 遗传咨询等的费用；
7、 按照沙坪坝区城乡 居民医疗保险规定的不予报销的费用。
五、 享受待遇
门诊、 住院医疗费用报销依据《临床诊疗规范》、《沙坪坝区城乡 居民合作医疗保险基本用药目 录》、 《沙坪坝区城乡 居民合作医疗保险基本诊疗目 录》 和《沙坪坝区城乡 居民合作医疗保险一次性医用材料目 录》。
（ 一）
门诊医疗费用报销 1. 普通门诊 普通门诊只支付发生在校医院就诊产生的费用， 报销限额 30 元/人/年，普通门诊医疗费用由校医院统筹包干使用。
2. 慢性疾病门诊 病
种 定点医疗机构级别 报销比例 一档 80% 70% 60% 二档 85% 75% 65% 高血压、 糖尿病（ 1、 2 型）、病、 结核病、 精神病（ 精神分裂症、 抑郁躁狂症、 偏执性精神障碍）、 系统性红斑狼疮
一级（ 包括校医院）
二级 三级 每人每年支付限额 2000 元 2400 元 3. 重大疾病门诊 病
种 定点医疗机构级别 报销比例 一档 80% 70% 60% 二档 85% 75% 65% 白血病、 血友病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤、 肝肾移植前的透析和手术后的抗排异治疗、 严重多器官衰竭（ 心、 肝、 肺、 脑、 肾）
每人每年支付限额（ 与重大疾病住院累计计算）
100000 元 120000 元4. 意外伤害门诊 一级（ 包括校医院）二级 三级 病
种 定点医疗机构级别 报销比例 一档 80% 70% 60% 1000 元 二档 85% 75% 65% 1200 元 骨折、 关节脱位、 呼吸道异物 一级（ 包括校医院）
二级 三级 每人每年支付限额 （ 二）
住院医疗费用报销 1. 一般疾病住院 定点医疗机构级别 起付线 报销比例 一档 二档 一级（ 包括校医院）
150 元 80% 85% 二级 300 元 70% 75%
三级 1000 元 60% 65% 每人每年支付限额 40000 元 48000 元 计算方法：
报销金额=（ 单次医药费-自 负费用-起付线）
× 支付比例 2. 重大疾病住院 重大疾病住院的起付线及报销比例与一般疾病住院相同， 支付范围与重大疾病门诊相同， 每人每年支付限额与重大疾病门诊累计一档限额 10 万元， 二档限额 12 万元。
（ 三）
累计报销费用限额 参保大学生每人每年医药费用累计报销：
一档不超过 14 万元， 二档不超过 16. 80 万元。
(四) 计划生育补助 对符合计划生育规定的孕产妇按相关规定给予补助。
五、 特殊疾病申报程序
（ 一）
申报时间
新校区医院， 每月 22， 23， 24 日 全天， 节假日 顺延。
老校区医院， 每月 25， 26 日 全天， 节假日 顺延。
（ 二）
慢性疾病、 重大疾病申报程序 需到校医院填申报表， 提供 1 寸照片 1 张， 本人身份证原件和复印件一份， 合作医疗卡原件及复印件一份， 三甲医院的诊断证明和相关检查报告， 并由诊断医院在申报表上签章， 同时选择一家定点医院并由校医院签章后， 在每月 10-15 日 上报区城乡 居民合作医疗保险管理中心审批。
（ 三）
意外伤害认定程序
在本校内发生意外伤害由本校校医院诊断， 在校外发生意外伤害由校医院核实后出具意外伤害情况说明， 在每月 10-15 日上报区城乡 居民合作医疗保险管理中心备案。
六、 就医报销程序 参保大学生在区外住院应选择当地公立合作医疗定点机构。
（ 一）
报销方式 1、 网络直报：
患病参保大学生在区内已联网的定点医疗机构住院后，出院时即可刷医保卡按规定报销医疗费用。
2、 手工报销：
患病参保大学生在未联网（ 含区内西南医院、 新桥医院）的公立合作医疗定点医疗机构住院后， 出院结算时， 自 己先垫付所有医疗费用， 出院后备齐相关资料回校医院申请报销， 由校医院初审后， 在每月1-5 日 将手工件报区城乡 居民合作医疗保险管理中心进行复核。
（ 二）
收取手工件资料 1、 住院 住院有效证明（ 出院证、 出院记录、 外伤还需病历复印件）、 住院有效 发票、 住院费用清单、 合作医疗卡及身份证复印件、 主城区外住院需提供
就医定点医院和等级证明（ 须加盖当地相关部门的公章）。
如有外伤（ 中毒）还必须有本人提供的受伤等情况说明。
2、 产前检查与住院分娩
住院有效发票、 出院证、 住院费用清单、 病历资料、 准生证明、 合作医疗卡及身份证复印件。
2、 慢性及重大疾病 门诊病历、 门诊有效发票、 诊疗项目 明细、 慢性及重大疾病证复印件、合作医疗卡及身份证复印件。
（ 三）
手工报销时间
新校区医院， 每月 22， 23， 24 日 全天， 节假日 顺延。
老校区医院， 每月 25， 26 日全天， 节假日 顺延。
七、 本细则自 2009 年 9 月
1 日 起实施， 北碚区校区大学生医疗保险按北碚区大学生参加城乡 居民合作医疗保险实施办法执行。
原学生医疗费用资助管理办法自 2010 年 9 月 1 日 废止。
重庆师范大学 2010 年 4 月 30 日
学生医保报销程序
一、 住院报销流程
（ 一）
参保学生到区属联网医院住院者
持医保卡刷卡就诊、 报销
本人只需支付个人自 付部分
（ 二）
转诊到区外定点医院住院者
学生自 行垫付医疗费用
出院时持手工件到校医院医保办公室初审
交区合管中心审核报销
（ 三）
急诊到定点医院住院者
入院 3 日 内辅导员 报告校医院医保办公室
学生自 行垫付医疗费用
出院时持手工件到校医院医保办公室初审
交区合管中心审核报销
（ 四）
异地发生的住院费用
学生自 行垫付医疗费用
返校后持手工件到校医院医保办公室初审
交区合管中心审核报销
（ 五）
参加商业保险大学生报销流程
1、 2010 年 8 月 31 日 前 定点医院住院
持住院原始发票等相关资料先报销商业保险
持发票复印件保险公司鲜章及备书（ 医疗费用理赔结算清单）
等 手工件交校医院医保办公室初审
交区合管中心审核报销
或者
定点医院住院
持住院原始发票等相关资料先报销城乡 居民合作医疗保险
持发票复印件城乡 居民合作医疗保险管理 中心鲜章及备书（ 医疗费用理赔结算清单）
等 手工件交校医院医保办公室初审
交区合管中心审核报销
2、 2010 年 8 月 31 日 后 定点医院住院
必须持住院原始发票等相关资料先报销城乡 居民合作医疗保险
持发票复印件城乡 居民合作医疗保险管理 中心鲜章及备书等手工件交校医院医保办公室初审
交区合管中心审核报销
二、 门诊报销流程 （ 一）
参保学生普通疾病到校医院门诊者
持医保卡刷卡报销限额 30 元/人/年、 困难群体 大学生一档报销限额 80 元/人/年
（ 二）
慢性疾病定点医院门诊者
持门诊病历、 有效发票等手工件到校医院医保办公室初审
交区合管中心审核报销
篇五：医保督查细则
虚拟县 2021 年医保基金使用监督检查工作方案 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
李 李 A 谢老师制作 [ 选取日期]
虚拟县 1 2021 年医保基金使用监督检查工作方案
为贯彻落实上级部门的决策部署，持续保持打击欺诈骗保高压态势，坚决遏制医保领域违法违规现象普发多发势头，切实强化医保基金监管，守好人民群众的“保命钱”“救命钱”，结合我县实际，现制定虚拟县 2021 年医保基金使用监督检查工作方案如下：
一、工作目标 为深入贯彻落实我县经济社会发展工作的决策部署，按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，把打击欺诈骗保作为首要政治任务。通过建立健全医疗保障基金监管体系，织密织牢社会共治“安全防线”，推进医保基金长效监管，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，维护医疗保障基金安全，不断提升人民群众获得感。
二、检查对象 全县医保定点医药机构、重点参保人群、医保经办机构。
三、检查方式 坚持监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与
抽查复查相结合、强化外部监管与加强内控管理相结合，科学合理开展日常检查、专项检查和突击检查。
（一）日常检查 （1）现场检查：对县人民医院、中医院、县二院现场检查每两周不少于一次，且每个病区每季度不少于一次;其他医疗机构每月不少于一次，且每次检查覆盖所有病区；对定点零售药店等的检查每半年不少于一次。对新定点的医药机构在三个月内至少开展一次现场辅导，覆盖率 100%。
（2）随机抽查：通过突击检查、明察暗访等方式，对辖区内定点医药机构开展随机抽查，定点医院抽查比例不小于50%，定点零售药店抽查比例不小于 10%。
（3）举报核查：对涉及医保基金使用的举报投诉线索在规定期限内进行调查和处理，完成率 100%。
（4）智能审核：对医保智能监控系统 2021 年新产生的疑似数据进行审核，完成率 100%。
（5）病案审核：按照双随机原则抽取住院病案进行人工审核，审核数量不低于上年度出院人次的 5%。
（6）重点检查：对多次被举报投诉、费用增幅异常、总控执行不力、纳入医保领域失信名单的机构适当加大现场检查的频次和病案审核的比例。
（二）专项检查 （1）定点医疗机构自查自纠专项检查：按照县局的统一部署开展定点医疗机构自查自纠专项检查活动，重点治理挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为。定点医院自查自纠完成率 100%，医疗保障部门复查覆盖率 100%。
（2）医保经办机构自查自纠专项检查：按照县局的统一部署开展经办机构自查自纠专项检查活动，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为。医疗保障行政部门对经办机构自查自纠内容进行复查。
（3）门慢、门特、特药专项检查：
对门诊慢性病、特殊病、特药资格准入和基金使用开展专项检查。重点治理定点医药机构审核把关不严、内外勾结，参保人倒买倒卖等违法违规行为。
（三）突击检查 做好国家、省、县基金监管飞行检查迎检及后续处理等工作。组织检查组对我县定点医院进行突击检查，医保基金排名
前 5 名的医疗机构为必查对象。加大对多次被举报投诉、费用增幅异常定点医药机构的突击检查频次。
四、时间安排 （一）1 月-12 月：正常开展日常检查工作，完成现场检查、随机抽查、病案审核全年目标任务。
（二）4 月-9 月：根据方案开展专项检查。4 月-6 月：各定点医疗机构和经办机构完成自查自纠专项工作。7 月-9 月：对定点医疗机构和经办机构自查自纠情况复查，做好迎接国家、省飞行检查的准备。
（三）10 月-11 月：对日常检查和专项检查中发现问题的整改情况进行追踪。
（四）12 月：对全年监督检查工作进行总结。
五、工作要求 （一）统一思想认识，强化责任落实。认真落实习近平总书记关于基金监管工作的重要指示批示精神和党中央、国务院决策部署，必须始终把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，把握重点，突破难点，保质保量完成基金监督检查任务。全面落实基金监督检查责任制，强化廉洁自律，切实做到公平公正监管。对忠于职守、履职尽责的，要给予表扬和鼓励；对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，
严肃追责问责；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。
（二）提升监管能力，依法依规检查。推进基金监督检查规范化建设，强化规范执法。建立健全行政执法公示制度、执法过程全记录制度、重大执法决定法制审核制度，推进“双随机、一公开”监管。更加注重发挥法治在基金监管中的重要作用，坚持运用法治思维，处理好检查的数量和质量的关系，处理好大型医院和基层医院的关系，处理好检查与处理的关系，处理好显性违规与隐藏较深行为的关系。全力推进监管队伍培训，不断提升监管能力，打造职业化、专业化监管队伍。
(三)创新监管方式，健全长效监管。创新监管方式，加快推进智能监控系统运用和基金监管体系建设。落实医疗保障信用管理办法的实施，将定点医药机构、医师药师等从业人员、参保人的违法违规行为与信用挂钩，进行守信激励、失信惩戒。
（四）协同各方力量，形成监管合力。落实联席会议制度，主动与卫生健康、市场监管、公安、纪委监委、审计等部门加强沟通协调，根据工作需要开展部门联合检查；妥善组织开展形式适宜、深入人心的宣传活动，引导公众正确认识和主动参与基金监管工作；完善社会监督员制度，支持动员社会各界参与监管；畅通举报投诉渠道，落实奖励措施，简化奖励程序，强化举报激励作用；加大典型案例曝光力度，形成有效震慑。
领导小组名单
（名单根据实际情况自行修改）
为确保专项检查治理工作顺利进行，成立虚拟县医保基金使用监督检查工作领导小组，负责统一组织实施专项检查治理工作。其成员组成如下：
组长：庄甄晓李 副组长：庄甄晓苏、庄甄晓唯、庄甄晓泉 成员：庄甄晓艾、庄甄晓船、庄甄晓淘 领导小组下设办公室，由庄甄晓任办公室主任，负责办公室日常工作和综合协调。
篇六：医保督查细则
步加强行风建设规范医疗行为促进合理医疗检查实施方案 为加强医疗机构管理，加强行风建设，规范医疗行为，促进合理检查，降低医疗费用，切实改善人民群众就医体验，结合我县实际，制定本实施方案。一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九届四中、五中和 2021 年全国“两会”精神，坚持新时代卫生健康工作方针，坚持深化医药卫生体制改革，以满足人民群众健康需求为目标，以推进医院精细化管理，规范医疗服务行为，促进合理医疗检査，加强行风医德医风建设和行业监管为重点，提高医疗资源利用效率，降低医疗费用，减轻群众看病就医负担。
二、重点任务
(一)规范医疗服务 1.加强医疗机构管理。各医疗机构要加强内部管理，规范医疗服务流程，加强绩效考核，发挥绩效考核“指挥棒”作用，引导规范医疗行为，指导医务人员遵循医学科学规律，合理用药、合理检查、合理诊疗，提升行风和医德医风建设水平。推动医疗机构信息化建设，探索开发基于信息系统的智能审核和
监管功能，通过信息化检索、大数据筛查等方式实现对医务人员不合理医疗行为干预。
各医疗机构要严格落实内部管理主体责任，充分发挥医疗质量管理等内部专业委员会作用，指导医务人员按照临床诊疗指南、临床技术操作等要求，规范使用适宜技术，因病施治。要持续提高医院临床路径信息化水平，将临床用药和检验检查嵌入临床路径管理系统，建立临床路径信息分析评价管理模块，要组织专业人员定期开展临床路径管理分析评价，不断提高患者临床路径管理的入径率、完成率，降低变异率、退出率。2022年底前，二级医院 70％的出院患者要按照临床路径管理。(县卫健局负责) 2、促进合理检查合理用药。各医疗机构要建立大型医用设备检查点评制度，对检查的适应证、必要性、检查结果阳性率等进行评估，并在机构内进行公示，促进提高检测结果阳性率。要完善处方点评工作机制，进一步加强药事管理，重点加强国家和省级监控药物、抗菌药物、抗肿瘤药物、心血管类药物等使用情况监测，坚决查处“大处方”“院外购药”等损害群众利益的行为。要引导医疗机构采购和使用质优价廉的药品，采取设立院内药品公开检索查询点等方式，方便群众查询院内药品目录，保障患者用药权益。(县卫健局负责) (ニ)推进检验检查结果互认
1.推进检查资源共享。要依托 XX 市全民健康信息平台，逐步实现检查资料数字化存储和传输，推进检查资料信息区域共享。将独立设置的医学检验中心、医学影像中心、病理诊断中心等第三方检验检查机构纳入卫生健康部门医疗质量控制体系，鼓励配备大型医用设备的医疗机构和第三方独立检验检查机构为区域内其他医疗机构提供检查服务，实现资源共享。持续推进医联体内信息互联互通，通过互联网诊疗、远程医疗等方式，为患者提供便捷的检查服务。(县卫健局负责) 2.促进检查结果互认。继续拓展二级以上公立医院同级医疗机构间检验检查结果互认，医疗机构要在保证医疗质量和安全的前提下，减少不必要的检查，切实减轻患者就医负担。医联体、紧密型城市医联体和县域医疗集团内应建立健全检验检查结果互认制度，牵头医疗机构应加强技术指导，开展医疗检查质量控制，帮助基层医疗机构提升检验检查能力。2021 年 12月底前，紧密型城市医联体、县域医疗集团内要实现检查资料共享和结果互认。(县卫健局负责) (三)加强行风和医德医风建设 充分认识行风和医德医风建设的重要意义，医院党委要把行风和医德医风建设作为院内工作的主要内容，主要领导牵头组建院内行风和医德医风工作领导组,明确工作职责,制定覆盖从患者挂号就诊、检查诊疗到入院、出院等服务全过程的医德
医风考评制度。要进一步完善工作机制,把提高行风和医德医风建设作为固根本、保长远的关键工作来抓。要加强医院文化建设,以医院文化建设为引领,引导医务人员规范行为,廉洁行医。要建立医德医风档案,严格落实行风和医德医风评先评优一票否决制。要畅通投诉监督渠道,聘用行风和医德医风社会监督员,通过召开医患座谈会、设立举报邮箱、公布院长、书记办公电话等方式主动接受群众监督,对反映的问题要以实事求是的态度及时解决并向群众反馈处理结果。要开展“院领导医德医风月查房”工作,使医德医风建设工作深入病房,深入一线。让群众能直接向院级领导反映问题,确保快捷、有效解决问题,真正提高群众看病就医满意度。(县卫健局负责) 三、开展专项整治行动
结合大型医院巡查和行风医德医风建设工作,开展为期一年的“规范医疗行为促进合理医疗检查”专项整治行动。县卫健局牵头,协同有关单位围绕广受群众诟病的“滥检查”“滥用药”“院外购药”“收受红包回扣”等重点问题,采取专项督查、明查暗访、飞行检查、出院回访等方式开展专项整治行动。重点查处违反临床诊疗指南、临床技术操作规范、合理用药指导原则、医疗卫生行风建设“九不准”等有关规定的行为,严厉打击医疗机构和医务人员利用执业之便谋取不正当利益、收取回扣的行为。对查实的医务人员要依法依规严肃处理,查处结果要
与绩效考核、评审评价、评优评先、医师定期考核等工作挂钩。(县卫健局牵头,县医疗保障局、县市场监管局等参与) 专项整治行动时间为 2021 年 3 月—2022 年 3 月,分四个阶段实施：
(一)准备阶段(2021 年 3 月-4 月) 县卫健局会同相关部门制定工作方案,成立工作专班,对辖区规范医疗行为促进合理医疗检查专项整治行动进行全面动员部署。各级各类医疗机构要按照工作方案结合自身实际细化工作内容,制定具体实施细则,落实主体责任。
(二)自查自纠阶段(2021 年 5 月一 7 月) 各级各类医疗机构对照工作要求,聚焦重点内容,引导组织医务人员认真落实各项工作任务,对存在问题开展全面自查自纠,列出问题台账,对账销号,逐条整改,并建立长效机制,做到持续改进。各单位于 7 月底前向县局医政股提交总结整改情况报告。
(三)督查整改阶段(2021 年 8 月-2022 年 1 月) 县卫健局牵头对各级各类医疗机构进行全覆盖督导检查,重点检查各医疗机构的工作措施及整改落实情况,包括院长“接待日”问题解决情况,合理检查、处方点评、查处院外购药、查处收受红包回扣、建立长效监管机制等情况。
(四)总结阶段(2022 年 2 月-3 月)
县局在 2022 年 2 月底前,对专项整治行动情况进行总结。会同有关部门召开专题会议,总结通报专项整治行动开展情况,推广先进工作经验,对存在问题的医疗机构和负责人进行警示、约谈,情节严重的依法依规追究责任。
四、保障措施
(一)完善绩效分配制度 坚持基本医疗卫生事业的公益性,加大投入保障力度,减轻医院运行发展的经济负担和压力,从源头上防止驱利倾向。医疗机构要建立健全以公益性为导向的绩效分配制度,改革绩效考核机制,提高医疗技术收入,不得设置可能诱导过度检查和过度医疗的绩效考核指标,鼓励多劳多得、优绩优酬,充分调动医务人员工作积极性。(县卫健局、县人社局、县财政局按职责分工负责) (二)科学配置大型医用设备 各相关医疗机构要提高大型医用设备配置规划的科学性和约束性,配置规划要符合医学技术的先进性、适宜性和可及性,与医疗机构功能定位、临床服务需求相适应。鼓励配备大型医用设备的医疗机构为其他医疗机构提供相关服务,推进资源共享,提高使用效率。(县卫健局、县发改局按职责分工负责) (三)推进医疗服务价格制度改革 推进深化医疗服务价格改革,探索建立医疗服务价格动态
调整机制,持续优化医疗服务价格结构;推动完善医疗服务项目准入制度,加快审核新增医疗服务价格项目,促进医学技术创新发展和临床应用。深入推进医保支付方式改革,及时总结试点经验,扩大试点范围。(县医疗保障局、县卫健局按职责分工负责) (四)加强医保基金监管 医保部门探索建立医疗服务项目、药品、医用耗材重点监控目录和超常预警制度,对费用较高的检验检查项目和明显不合理的行为进行重点监控,建立重点监控医疗机构名单,及时会同卫生健康部门对不合理检查进行预警并纠正。加强纳入医疗保障范围内的医疗检查行为和费用监管,及时查处违法违规行为。(县医疗保障局负责) (五)规范药品销售行为 市场监管部门按照《医药代表备案管理办法(试行)》的相关要求,加强药品生产经营企业监管,坚决打击鼓励、暗示医药代表从事违法违规活动、向医药代表分配药品销售任务、医药代表参与统方等行为,对督查过程中发现的上述行为依法从严查处。(县市场监管局负责) 五、组织实施
(一)强化党建引领。各级各类医疗机构要充分发挥医院党委把方向、管大局、作决策、促改革、保落实的领导作用,扎实推进党风廉政建设和行业作风建设,引导医务人员牢固树立全
心全意为人民服务的理念,进一步增强规范医疗服务行为的思想自觉和行动自觉。领导班子成员严格落实“一岗双责”,定期约谈重点科室、岗位和人员,强化纪律约束和监督管理。医疗机构纪检监察部门将过度医疗检查问题纳入日常监督的重要内容,严守重要节点,紧盯关键环节,将预防和惩治医疗检查过程中的腐败问题作为落实全面从严治党的重要内容。(县卫健局负责) (二)强化组织领导和责任落实。各部门要以抓铁有痕的精神,将规范医疗行为促进合理医疗检查做为促进民生领域重点工作来抓,要切实加强组织领导,明确部门职责,加强部门联动,细化任务分解,责任落实到人。各相关部门要成立工作专班,不断加强主动监管意识,提升监管能力,将规范医疗行为促进合理医疗检查工作纳入医疗机构综合监督等日常工作,形成长效工作机制。要进一步压实医疗机构主体责任,坚持问题导向,坚持刀刃向内,狠抓医疗机构内部管理,深入细致做好问题查纠。(县卫健局负责) (三)做好宣传发动。各有关单位要加大宣传力度,广泛发动群众,做好政策解读,及时回应社会关切,合理引导社会预期,优化舆论氛围,争取社会各界更多理解。加强对医务人员相关法律法规知识及新制度的培训,提高专项整治工作内容知晓率。加强医院文化建设,使医院文化成为引导发展、凝聚人心、激励干劲、促进创新的重要力量,大力宣传医德高尚、廉洁行医的人和事。
要进一步改善医患关系,增进医患互信,依法打击和惩治医闹,保护医务人员的合法权益,降低医务人员执业风险,创造尊医重卫的环境，提高人民群众对卫生健康事业的信任度和满意度。(县卫健局负责)
篇七：医保督查细则
医保基金督查座谈会上的表态发言按照市医保局的统一安排，今天各位领导和专家莅临我院开展医保基金督查工作，这既是对我院医保工作的一次集中检阅，更是对我院医保工作的一次“健康体检”，充分体现了市医保局对我院医保工作的关心关怀和高度重视。我们将从讲政治、讲大局的高度，以求真务实的态度支持配合督查工作，以良好的精神状态迎接市医保局的监督检查指导。下面，我就本次医保基金督查工作作如下表态：
一是在思想上高度重视，做到认识到位。我院高度重视医保监管工作，出台了《医保基金监管考核细则》等系列制度，日常开展医保基金使用情况自查自纠及落实整改工作，持续推进医疗服务收费行为规范化。市医保局此次督查工作是对我院医保工作的全面检验，也是对我院进一步规范医疗行为的一次促进。全院上下高度重视、积极参与、全力配合，自觉接受市医保局专家对医保工作的监督检查。
。
二是在行动上全力支持，做到配合到位。我们将按照市医保局专家组的要求，实事求是地反映情况和问题，客观公正地提出意见和看法，确保专家组了解真实情况，发现真正问题。接受督查的科室将端正态度、摆正位置，主动配合专家组的“把脉会诊”，坚决服从专家组的工作安排，虚心诚恳地接受检查专家对医保工作的批评和指导。对专家组发现的问题，我们将立行立改，绝不敷衍回避。
三是在整改上从严从实，做到措施到位。对督查中发现的问题，我们将建立问题台账，明确责任主体，抓好整改落实。同时加强督查督办，层层压实领导、管理、监督责任，确保专家组反馈意见事事有着落、件件有回音。下一步我们继续加强制度建设，不断完善工作机制，形成精准理解政策、严格执行制度、规范物价收费、实时自我监督的良好氛围，全面提升医院医保监管工作水平。
最后，恳请各位领导和专家在今后的工作中，一如既往地关心支持我院医保工作。祝各位领导和专家在 X 期间身体健康、工作顺利、生活愉快！
谢谢大家。
篇八：医保督查细则
启东市医疗保障局党组 关于巡察整改进展情况的通报根据启东市委统一部署，2020 年 12 月中旬至 1 月下旬，十三届启东市委第十六轮巡察四组对启东市医疗保障局党组进行了巡察。2021 年 4 月 12 日，十三届启东市委第十六轮巡察四组向启东市医疗保障局党组反馈了巡察意见。按照党务公开原则和巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布：
一、巡察整改的工作做法 （一）统一思想认识，全盘认领反馈意见。市委巡察组对医保局党组的巡察反馈情况实事求是、全面客观，对局党组坚定政治方向、政治立场，严明政治纪律、政治规矩，理清工作思路、改进工作作风，具有十分重要的指导意义，对于巡察组反馈的意见建议，医保局党组虚心接受、照单全收。4 月 29 日，局党组召开专题民主生活会，统一思想认识，查摆自身不足，剖析问题产生根源，明确今后努力方向。
（二）聚焦问题短板，扎实做好整改落实。根据市委巡察组反馈的意见和提出的要求，立即召开党组会，成立整改落实工作领导小组，认真研究制定整改措施，明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限，强化跟踪督办，确保件件有落实，事事有回音。全局上下对照意见和建议的具体内容逐个细化整改方案，提出整改措施并认真落实，做到整改一个销号一个。在抓好集中整改的同时，举一反三，深刻反思、认真剖析问题产生的深层次原因，研究建立长效机制，坚持标本兼治，加强制度建设，切实
把落实整改工作作为改进作风、推动工作的实际行动。
二、问题整改情况 （一）聚焦贯彻落实党的路线方针政策和党中央决策部署情况 1. 关于医保政策宣传力度不够问题的整改情况 整改完成情况：（1）利用新媒体开展宣传。局各科室、医保中心联合提供内容，在局微信公众号制作推文，广泛宣传医保政策。巡察反馈会后，局微信公众号共发布政策与活动类推文 61篇，公示类推文 76 篇。同时做好公众号菜单目录索引，便于群众快速定位到所需知识。（2）在市医保窗口和各区镇医保窗口以及所有定点医药单位开展宣传。通过布置展架、悬挂横幅、张贴宣传画、发放宣传折页、印制广告伞和广告手提袋等多种形式提升政策知识易得性。印制的宣传品有《异地就医备案须知》《照护保险宣传折页》《医保南通保》《医保电子凭证》《医疗保障基金监督使用条例》《2021 年度启东市城乡居民基本医疗保险待遇须知》等十余种。（3）设立医保服务站。在市人民医院、中医院、妇幼保健院、二院、三院等五个二级以上医院设立医保服务站，一般设在一楼挂号处，方便就医购药群众询问医保政策，办理异地转诊备案、特病特药登记等业务。（4）利用多种社会媒体如“启东电视台”“启东日报”“启东融媒”“指尖政务”“启东发布”等开展多层次宣传。部分推文有：“利好消息，惠民新项目—‘医保南通保’来了”“关于调整因病支出型贫困家庭医疗救助有关事项的公告”“《医疗保障基金使用监督管理条例》知多少？”（启东指尖政务）“现起，启东人可在 27 省区实现门诊费用直接结算”“启东
人利好！惠民补充医保来了!”“速看！事关你的医保卡！”“利好！南通部分职工医保费减半征收 3 个月” （启东融媒、启东发布）“启东市打击欺诈骗保维护基金安全新闻发布会”（启东电视台）“走进政风行风热线直播室”（5）开展长期照护保险宣传。选取人口比较多或者比较偏远，照护保险申报人数不多的区镇开展集中宣传活动，在宣传的同时开展受理活动，取得了较好的效果。设立吕四港镇照护保险受理点，方便吕四片区群众申请受理。（6）开展医保基金安全集中宣传月活动，以广场咨询、新闻发布会、视频会议等多种形式进行宣传。（6）开展实地宣传。从 7 月份开始，由局领导带队，各业务科室负责人参与，到全市各区镇开展“我为群众办实事，医保知识你我知”医保知识宣讲暨重点工作推进会，培训对象覆盖至所有村居医保专干。
2.关于中心组理论学习不够深入问题的整改情况 整改完成情况：一是认真落实中心组理论学习制度。切实针对各项不足，提升学习质效。制定《2021 年启东市医疗保障局党组理论学习中心组专题学习计划》（启医保党组〔2021〕3 号），按照计划，每月组织集中研讨，认真撰写学习心得体会发言材料，激励个人开展个性化自学。按照市党史学习教育要求，每周开展一次中心组理论学习，每月两次对学习内容开展研讨，做好记录。二是每季度设专题学习，把政治理论和医保业务结合学，采用读原著或邀请专家学者举办讲座等形式，做实理论学习效果。三是结合双月办公例会学，把中心组理论学习扩大到中层干部层面，及时交流学习心得，把优秀心得文章发到局微信公众号。四是强化学习监督，定期检查班子成员集体学习和个人自学成效，主要
负责人负主要监督责任，同时指定专门人员及时予以提醒，确保学有所思，学以致用。
3.关于贯彻落实上级决策部署不够到位问题的整改情况 整改完成情况：（1）改进工作作风，认真贯彻落实上级政策。局党组会议做到有传达，有部署、有总结。（2）加大照护保险宣传力度，2021 年 4 月，在吕四港镇为民服务中心设立照护保险受理点，方便周边群众就近申请。群众受益面不断增加。2021年 1 至 6 月，受理 2019 人，评定 1940 人，评定通过 1826 人，占去年全年总数的 74.7%。（3）对定点医药机构的医保电子凭证开通情况进行督查，实现未开通单位销号管理，通过通报、约谈等多种形式，确保逐个落实到位。（4）向南通医保局请示，原有确认糖尿病、高血压患者享受 4000 元可报销限额，与南通一致。（5）每年 3 月底前下达定点医疗机构职工医保总量控制、定点零售药店年度总量指标，会同卫健委，力争在每年 3 月底前落实居民医保总额预付指标。
4.关于医保基金监管存在薄弱环节和盲区问题的整改情况 整改措施：（1）对巡察组走访的启东市圆陀角老年康复医院违规行为进行核实，追回过度、不合理医疗等违规费用 1322 元，责令该院立即改正，杜绝类似违规情况再次发生。对所有查实的违规案例通过局微信公众号、定点单位工作群向全社会及时通报，形成强烈震慑。2021 年以来，通过局微信公众号案例通报 7次，其中定点零售药店 4 个，定点医院 7 个，照护保险公司 1 个。（2）制定邀请专家评定的相关实施办法，做到抽调专家次数的相对平衡，更好的落实“双盲”评定。（3）在定点单位申报验收过
程中，将严格按照协议管理要求，严把入口关，确保符合条件的定点单位纳入协议管理范围，为参保对象提供规范、优质的服务。（4）严格按照相关规定的派单制度派单，确保各定点居家照护服务机构的上门服务家庭数相对公平、合理。
5.关于医保档案存放零散不利管理问题的整改情况 整改完成情况：明确档案管理人员，按照档案管理要求，做好档案的归并管理。做好医保中心搬迁工作，将档案室设置纳入统一规划，对现有档案统一存放。
6.关于意识形态工作落实不够到位问题的整改情况 整改完成情况：（1）强化意识形态领导。一是建立意识形态领域情况分析研判会议制度，定期召开党组会专题研究意识形态工作，明确意识形态工作责任，切实防范意识形态领域潜在的重大风险。二是理论联系实际，加强意识形态教育，深入贯彻落实《党委（党组）意识形态工作责任制实施办法》，强化党组主体责任，牢牢掌握意识形态工作领导权和话语权。通过集中学习、专题讲座等方式，明确意识形态工作对医保部门的重要现实意义，切实提升医保干部政治敏感性和责任感。（2）加强意识形态阵地建设。一是着力丰富“一个支部、一座保垒、一名党员、一面旗帜”的党员活动室。二是加强宣传，管好、用好局微信公众号和政府信息公开栏，丰富公众号功能，提供政策解读、办事指南等信息，增强政务互动，及时解答群众留言，大力宣传党的先进思想，把握意识形态宣传主阵地。三是制定局网络安全、微信群、QQ 群管理细则。（3）积极化解舆情。遇有重大突发事件、网上舆论热点、网上谣言或不实信息，第一时间发布权威信息，
发出正面声音，公布事实真相，快速抢占网络阵地，掌握话语主动权，切实控制和引导网络舆论的正确走向。（4）在民主生活会、年度述职述廉、各类计划总结中，加强对意识形态工作的剖析，不泛泛而谈，结合实际，有实质性内容。
（二）聚焦群众身边腐败问题和不正之风 7.关于医保基金支付方式改革尚有弊端问题的整改情况 整改完成情况：有序推进我市县域医共体基本医疗保险支付办法的制订和实施，起草《启东市县域医共体基本医疗保险支付办法（试行）》，专题向南通市医保局请示，取得原则同意，并在我市医管委会议上通过。在基本医疗保险南通市级统筹的框架下做好我市的医保支付方式改革工作。坚持“保障基本、健全机制、因地制宜、统筹推进”的基本原则，实现“控基金”和“提质量”双目标，医保基金支出年增速原则不超过 10%，到 2025 年，全面实施总额预算管理下的多元复合式医保支付方式改革，全面建成医保基金预算更加合理、分类方法更加科学、协同保障更加有力、资源配置更加有效的医保支付体系，群众就医满意度不断提高。
8.关于财务报支手续不全问题的整改情况 整改完成情况：（1）规范财务支出标准。严格对照《启东市医疗保障局内部规章制度（试行）》，明确福利发放、职工慰问、物资采购、财务报批等制度规定，大额支出严格按照“三重一大”事项决策规则要求，及时上报局党组会议研究讨论决定。（2）加强财务监督检查。以内部监督检查、“两个责任”季度考核和年终内部综合考核为契机，实现局及中心财务、党建检查全覆盖，及时发现问题并督促整改。（3）严格执行采购询价制度，规范采购流程，完善采购手续，报销材料齐全。对原不完善的资料进行补
全。
9.关于公务接待费支出不规范问题的整改情况 整改完成情况：规范公务接待支出。严格对照《启东市医疗保障局内部规章制度（试行）》，明确接待支出、财务报批等制度规定。餐费报支须在规定时间内完成，公务接待报销须附公务接待清单，实际用餐时间和审批时间严格一致。
10.关于工会费使用不符合规定问题的整改情况 整改完成情况：对医保中心于 2019、2020 年超标准发放的生日福利费 100 元/人次，计 4600 元限期收回。后期的工会费支出，严格对照上级工会费使用文件按标准使用。
11.关于机关作风建设不够到位问题的整改情况 整改完成情况：对因信息缺失而未能发出的困难、破产关闭国有集体企业退休人员的医保费用存单进行全面梳理并全部发放。着力加强机关作风建设，树立清廉高效文明的机关形象。
（三）聚焦党组织软弱涣散、组织力欠缺问题 12.关于党组会议记录不规范、不严谨问题的整改情况 整改完成情况：（1）规范党组会议记录。按照整改要求，切实完善记载每一次党组会的时间、地点、出席人员、列席人员、议题内容、发言内容、决议结果。（2）规范会议档案管理。每年度全面清查整理所有文件，资料。装订会议档案切实做到页码编制清晰有序、内容齐全、分类准确、装订整齐。（3）规范议题上报和审核。局综合科于会前三天向局各科室、中心征集议题，并提交完善的附件材料，完善会议记录的基本内容、发言和决定等，确保执行会议决策不打折扣。
13.关于党内制度落实不够有力问题的整改情况 整改完成情况：（1）严格落实民主生活会制度。对标《关于新形势下党内政治生少的若干准则》和《中国共产党党内监督条例》，组织召开巡察整改专题民主生活会。会前对内对外广泛征集意见、开展谈心谈话，确保查找问题精准、根源深挖；会议过程中班子成员以问题为导向，围绕工作职责深刻剖析、找准症结、明确思路，开诚布公开展深刻的批评和自我批评，使民主生活会真正达到统一思想、消除隔阂、增强团结、互相监督、改进工作、共同提高的目的。（2）规范材料的整理和记录。班子成员的材料撰写坚持严要求，高标准，并由主要负责人把关，确保切实反映问题，整改措施落实到位。进一步规范记录民主生活会会议记录，确保内容完整、真实。
14.关于局机关党总支、机关党支部选举不规范问题的整改情况 整改完成情况：（1）局机关党总支、局机关党支部按照程序增补支委委员，明确支委分工，完善活动记录。做到“一会一记”，杜绝漏记、事后补记现象。（2）完善支部选举档案管理。（3）强化公文管理。组织工作人员深入学习《国家行政机关公文处理办法》，提高公文处理的质量和效率。把好格式校核关，规范文件格式。把好内容校核关，确保文字表述准确，逻辑严密，具可操作性。
15.关于干部队伍建设欠缺问题的整改情况 整改完成情况：（1）加强年轻干部培养，招录缺编人员，配齐中层干部。局机关公开选拔任用 90 后中层副职一名；公开招
聘录用编外人员一名。（2）调整局机关业务科室负责人，由正式在编人员担任。
（3）对局和中心所有干部档案进行系统整理归档。
16.关于医保局党组对医保中心管理存在漏洞问题的整改情况 整改完成情况：（1）在干部选任过程中严格按照《党政领导干部选拔任用工作条例》和市委组织部文件要求，严格落实制定选拔方案。（2）加强干部轮岗和年轻干部培养。切实做好医保中心中层干部轮岗交流工作。目前，医保中心已经制定干部轮岗方案，待人社医保信息系统拆分完成，运行平稳后正式任命。（3）对医保中心工作人员的及其父母、配偶、子女及其他直系亲属是否开办与单位有关的经营活动进行督查和情况通报。
17.关于局党组对全面治党重视不够问题的整改情况 整改完成情况：（1）强化党建引领。一是压实主体责任。坚持政治引领，规范政治言行，强化管党治党主体责任落实。二是做实监督责任。党组推动全面从严治党向基层延伸，督促落实全面从严治党责任，对党组织和党员干部履行职责、行使权力加强监督。三是贯通“两个责任”。加强廉政风险排查...
篇九：医保督查细则
医保局医保基金督查通报会上的表态发言尊敬的各位领导、各位专家：
大家上午好！在市医保局的高度重视和亲切关怀下，各位领导和专家入驻我院开展了为期三天的医保基金现场督查工作，督查期间，专家组通过查阅病历、调取数据、实地查看等方式，认真、细致、全面地对收费、用药、康复理疗、进销存台账等内容进行了督查。首先，让我们用热烈的掌声，对市医保局的各位领导和专家对我院医保工作的关心、支持和帮助，表示衷心的感谢！
刚才，市医保局督查组就我院医保基金使用和管理工作中存在的突出问题进行了通报反馈。督查组的情况通报，是在认真调查研究、广泛收集数据、细致分析总结，本着严肃认真、实事求是，对督查负责、对医院负责、对人民群众负责的基础上形成的，全面客观、具体实在。反馈意见充分肯定了我院近年来医保工作成效，客观反映了存在的差距和不足，为我们进一步查摆问题、深挖根源，更加科学、规范使用医保基金明确了方向。下面，我就切实抓好专家组通报反馈意见的落实，强调三点意见：
一是要高度重视，严肃对待。督查组的反馈意见，深刻准确地反映了我们在医保工作中的问题，反映了广大群众对我们的期望和要求。我们要以讲政治的高度，清醒认识存在的问题，按照从严从事的要求，举一反三、深刻反思，紧紧围绕如何把医保基金管理好、使用好、监督好的任务，制定具体方案，精心组织实施。
二是要深挖根源，集中整治。反馈会后，院党委将组织召开专题会议，对督查组反馈意见进行集体研究、深入剖析。分管领导和责任科室也要从小处着手、从细处着眼，深刻剖析、深挖根源。我们要做到剖析问题不怕深、吸纳意见不怕刺、亮出问题不怕丑、触及思想不怕痛，对督查组反馈的捆绑收费、对码错误等问题，我们将逐一梳理，建立台账，定人定岗，定时定责，无条件整改，并集中开展专项治理，确保整改率达 100%。
三是持续巩固，确保实效。我们将严格按照医保基金督查工作要求，对已达标的，巩固整治成果，防止反弹；对尚不达标的，找出问题根源，迅速拿出整改措施。下一步，我们对标对表《XXXX》，加强医保“以案四改”建设和落实，不断建立一套完整的医保制度和医保工作、医保作风监管机制。
总之，我们将以此次医保基金督查为契机，以高度的政治责任感，虚心接受、认真吸纳督查组反馈意见和工作要求，从严从实、求真务实，即知即改、立行立改，全面提升医保监管工作水平，努力向监管部门、向人民群众交上一份满意的答卷！
最后，让我们再次以热烈的掌声，对督查组领导和专家对我院医保工作的指导、关心和帮助表示衷心的感谢！
篇十：医保督查细则
dash; 3 —汕头市建立国家医保谈判药品“双通道”管理机制实施细则（征求意见稿）为推动国家医保谈判药品（以下简称“谈判药品”）顺利落地，更好地满足参保人员用药需求，根据《广东省医疗保障局 广东省卫生健康委员会 广东省药品监督管理局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的实施意见》（粤医保发〔2021〕40 号）等文件精神，结合我市实际，特制定本实施细则。一、整体要求坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，深入贯彻习近平总书记对广东重要讲话和重要指示批示精神，以人民健康为中心，充分认识建立完善谈判药品“双通道”机制的重要意义，把落实谈判药品“双通道”供应保障机制作为民生实事，通过规范药品流通和使用，破解部分谈判药品进院难、落地难的问题，更好地满足人民群众用药需求，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。二、“双通道”管理药品范围“双通道”是指通过医保定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品、慢性病用药（麻醉药品、精神药品、医— 4 —疗用毒性药品除外，下同）供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的服务机制。我市“双通道”管理药品执行《广东省“双通道”管理药品范围（2022 年）》（附件 1），并根据广东省医疗保障局调整动态更新。三、“双通道”管理药品供应保障定点医疗机构是“双通道”管理药品供应主体，本市定点医疗机构应将“双通道”管理药品纳入医疗机构用药供应目录,按功能定位和临床需求及时配备“双通道”管理药品，优先采购、使用“双通道”管理药品。对于定点医疗机构暂时无法配备的药品，医疗机构可向医保经办机构提供可开具“双通道”管理药品处方医生名单等资料，备案纳入 “双通道”处方外配管理，并积极配合做好处方流转信息化改造等相关工作，提升药品的可及性。“双通道”管理药店要确保“双通道”管理药品的供应，加强药品质量管理，按协议约定向市医保经办机构报送经营的“双通道”管理药品品种等信息。“双通道”管理药店全部药品的购、销、存数据应按规定上传至国家医保信息平台和广东智慧药监平台，并将患者在“双通道”管理药店取药的相关信息回传至开具处方的医疗机构。鼓励药店通过购买商业保险等市场化手段，建立药品质量风险防范和经济补偿机制。四、“双通道”管理药品的医保支付机制（一）参保人符合规定在本市定点医疗机构门诊（含按规定持处方在“双通道”定点零售药店配药）使用“双通道”管理
— 5 —药品的医疗费用，按普通门诊统筹报销比例支付。参保人按规定可享受门诊特定病种待遇的，按参保人门特病种待遇的报销比例支付。按照省的部署，探索建立单独支付政策。（二）参保人住院就医发生的符合规定范围内的 “双通道”管理药品的医疗费用，按规定享受待遇。五、“双通道”管理药店管理机制市医保经办机构按照“公开、公平、公正”的原则开展“双通道”药店遴选有关工作，可根据需求确定“双通道”药店数量，建立动态调整管理机制。为确保相关工作有序开展，首次遴选不超过 16 家（金平区 6 家、龙湖区、澄海区、潮阳区、潮南区各 2 家，濠江区、南澳县各 1 家）。同时为保障市场有序竞争，同一连锁企业（或集团总部）和同一最终控股人控制的公司所属的药店在市域内确定为“双通道”药店的零售药店最多不超过2 家。遴选具体事项以市医保经办机构发布的公告为准。“双通道”药店的基本条件见附件 2。“双通道”药店在完成信息系统改造、与全省统一的电子处方流转中心对接后，按规定提供处方流转外购药品结算服务。六、“双通道”管理药品的结算（一）纳入“双通道”管理的谈判药品在定点医疗机构和“双通道”零售药店执行统一的支付标准和价格政策，所售“双通道”药品不得超过国家谈判药品的支付价格。（二）参保人员在定点医疗机构住院期间，由医师开具“双
— 6 —通道”管理药品外配处方，并在“双通道”管理零售药店购药发生的费用，计入其当次住院费用，并按规定享受待遇。医保经办机构在结算时，将参保人支付给定点医疗机构的“双通道”管理药品费用扣除，并支付给“双通道”管理零售药店。（三）参保人员在定点医疗机构门诊就医，由定点医疗机构指定医师开具“双通道”管理药品处方并确定相应药品的医保限定支付范围，处方药品在定点医疗机构或“双通道”管理零售药店记账部分，由医保经办机构与定点医疗机构或“双通道”管理零售药店按规定进行结算。（四）在医保信息平台有关功能完备前，定点医疗机构和“双通道”管理零售药店在市医保经办机构指导下做好“双通道”管理药品费用结算工作。七、“双通道”管理医药机构的管理与处方流转（一）依托国家医保信息平台，完善处方流转平台，构建“互联网+医保服务”信息平台，连通医保经办机构、定点医疗机构、定点零售药店，实现线上处方流转、医疗费用线上结算、药品配送服务等医疗保障服务一体化，实现患者用药行为、医疗保障服务全过程监管。（二）定点医疗机构应完善参保人员外购“双通道”管理药品备案登记流程，“双通道”管理药品的外配处方应单独开具，并符合处方管理有关规定。定点医疗机构要建立外配处方审核制度，优化内部管理流程，加强外配处方审核，及时将外购处方上传至电子处方流转平台。
— 7 —（三）“双通道”管理零售药店应严格凭医师处方销售“双通道”管理药品，为参保人员建立药品使用档案，做好相关医学诊断文书、治疗方案、外购处方等材料档案，并负责对档案材料真实性、用药合理性进行审核查验，及时核销处方。对于超医保限定支付范围、超使用剂量用药的，不得进行医保结算。（四）“双通道”管理零售药店要与定点医疗机构联合建立药品质量全程监管和追溯机制，落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保药品质量安全，对存储、配送有特殊规定的“双通道”管理药品（如注射类、冷藏冷冻类药品），必须由“双通道”管理零售药店自行或委托具备相应资质和能力的经营企业免费配送至定点医疗机构为参保患者使用，并做好药品交接登记。（五）医疗保障经办机构要将 “双通道”管理药品供应保障情况及开具“双通道”管理药品处方外配等纳入定点医疗机构协议管理范围，与医保基金支付挂钩。要完善管理服务措施，与提供双通道管理的定点医药机构签订补充协议，明确约定双方权利、义务和考核规则等。完善细化医保用药审核规则，强化智能监控，落实“双通道”药品使用全流程可追溯等要求，实现患者用药行为全过程监管。同时，加强“双通道”药品费用和基金支出常规分析和监测，加大对“双通道”药店监督检查和评估考核力度，严厉打击“双通道”领域套取骗取医保基金行为，确保基金安全。八、工作要求
— 8 —（一）医保部门负责统筹组织“双通道”管理工作的实施，联系卫生健康、市场监管部门，共同对医药机构处方信息互联互通，诊疗行为合理性、药品质量、经营行为等方面加强监管。卫生健康部门负责督促定点医疗机构按功能定位和临床需求及时配备“双通道”管理药品，指导定点医疗机构将“双通道”管理药品纳入医疗机构用药供应目录。市场监管部门要加强药品质量监管，督促药品经营企业落实存储、配送、使用等环节安全责任，确保“双通道”管理药品质量安全。（二）医保经办机构要组织做好“双通道”管理零售药店遴选和“双通道”管理医药机构结算工作，指导定点医疗机构和“双通道”管理零售药店做好完善相关信息系统建设，积极配合做好政策宣传、医药机构的信息平台对接工作，做好经办工作人员的业务培训，提高经办效率，快速处理经办过程中出现的问题。（三）定点医疗机构和“双通道”管理零售药店要按照国家和省关于对“双通道”定点单位的要求，做好“双通道”管理药品的配置和使用，依法依规为参保人提供服务。九、本细则自印发之日起施行，有效期 3 年。市医保经办机构根据本实施细则制定“双通道”管理零售药店遴选及 “双通道”管理药品管理有关操作指引。本市“双通道”试点单位在试点期限内可继续承担试点工作。附件：1.《广东省“双通道”管理药品范围（2022 年）》
— 9 —2.汕头市“双通道”管理零售药店基本条件汕头市医疗保障局 汕头市卫生健康局汕头市市场监督管理局2022 年 月 日
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