医疗安全不良事件范文案例2篇医疗安全不良事件范文案例 卫生管理302 2020年12月0340例医疗安全不良事件原因分析及管理对策 韩宇天津市天津医院，天津300000 摘要：目的：分析研下面是小编为大家整理的医疗安全不良事件范文案例2篇,供大家参考。
篇一：医疗安全不良事件范文案例
管理 3022020 年 12 月 03 40 例医疗安全不良事件原因分析及管理对策
韩 宇 天津市天津医院，天津 300000
摘要：目的：分析研究医疗安全不良事件发生的原因，并探讨了几点对应的管理对策。方法：从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因。结果：分析结果显示，在非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生的医疗质量安全事件分别为 22 例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 55.00%、27.50%、15.00%、2.50%。；I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为 0.00%、2.50%、42.50%、55.00%；诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 45.00%、40.00%、15.00%。结论：完善医疗管理制度，强化医疗安全管理，能够避免医疗安全不良事件的出现。
关键词：医疗安全不良事件；原因；管理；对策 中图分类号：R197.3
文献标识码：A
医疗质量不良事件指的是因医疗导致的各种损害，该类事件的出现不仅增加了患者的痛苦和负担，还会影响医院正常工作的开展[1] 。防范医疗安全不良事件的出现已经成为各大医院管理的重点，越来越多的医院着手构建多部门联合管理制度，加大对典型安全不良事件的分析力度，并结合实际情况探讨对应的管理对策[2] 。基于此，从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析这些医疗安全不良事件发生的原因，并提出对应的改进策略，详细分析见下文。
1 1
资料与方法
1.1 一般资料
从我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例作为研究样本，回顾性分析医疗质量安全事件报表以及期间发生的医疗纠纷、医疗投诉等等。
1.2 研究方法
为保证研究的科学性和有效性，根据相关管理方案，医院组建了多部门联合管理工作小组，小组成员必须具有一定的安全管理经验。由多部门联合管理工作小组对随机抽取 40例患者资料进行分析，重点分析诱发医疗安全不良事件的原因，在此基础上提出有效的解决对策，并对实施效果进行评价。
1.3 观察指标
回顾性分析上述资料中医疗质量安全事件中科室上报情况、医疗安全事件等级划分情况、医疗事件发生的原因等。
2 2
结果
2.1 医疗质量安全事件分布情况
如下表 1 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取的 40 例研究样本中，非手术科室、手术科室、辅助科室、其他科室发生医疗质量安全事件分别为 22例、11 例、6 例、1 例，所占百分比分别为 55.00%、27.50%、15.00%、2.50%。
表 1
医疗质量安全事件科室分布情况（n（%））
发生科室
例数
百分比
非手术科室
22 55.00% 手术科室
11 27.50% 辅助科室
6 15.00% 其他科室
1 2.50% 2.2 医疗质量安全事件等级划分情况
我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取40 例研究样本中，I 级事件、II 级事件、III 级事件、IV 级事件分别为 0 例、1 例、17 例、22 例，所占百分比分别为0.00%、2.50%、42.50%、55.00%。其中，II 级事件指的是不良后果事件，III 级事件指的是为造成不良后果的事件、IV级事件指的是隐患事件。
2.3 医疗质量安全事件原因分布情况
如下表 2 所示，我院 2017-2019 年上报的医疗安全不良事件中随机抽取 40 例研究样本中，诊疗问题、临床管理问题、其他问题分别为 18 例、16 例、6 例，所占百分比分别为 45.00%、40.00%、15.00%。其中，诊疗问题中治疗问题和诊断问题分别为 14 例、4 例，所占百分比分别为 35.00%、10.00%；临床管理问题中临床管理制度问题、器材问题、药品问题分别为 10 例、1 例、5 例，所占百分比分别为 25.00%、2.50%、12.50%；其他问题中服务态度问题、诊疗费用问题、其余问题分别为 3 例、1 例、2 例，所占百分比分别为 7.50%、2.50%、5.00%。
表 2
医疗质量安全事件原因分布情况（n（%））
发生原因
例数
百分比
诊疗问题
18 45.00% 临床管理问题
16 40.00% 其他问题
6 15.00% 3 3
讨论
长期以来，医疗质量安全事件是我国医疗事业不得不面临的严重问题。医疗质量安全事件直接关系着患者自身的健康和安全以及医院的发展建设，从社会发展的角度来看，医疗质量安全事件在一定程度上影响着社会的稳定[3] 。近年来人们生活水平不断改善，人们对于医疗服务的需求也在逐步提升，人们对于医疗服务质量提出了更高的要求，因此，开展对医疗不良事件的原因分析工作，对于缓解医患矛盾、促进医院的发展建设有着重要的促进作用[4] 。
常见的医疗质量安全事件可以分为可预防、不可预防两大类，其中前者占绝大多数。本文研究结果显示，我院2017-2019 年上报的医疗安全不良事件多发生在非手术科室，事件等级以 III 级、IV 级为主，医疗质量安全事件原因多为诊疗问题和临床管理问题，具体来说主要体现在几下几方面：首先，部分医务人员基本十八项核心制度执行力度不够，理解不够深入透彻；其次，部分医院人员专业技能水平有待进一步提升；第三，部分医务人员工作纪律性不强，团队合作意识不高；第四，医院部分设备维修不够及时，在一定程度上影响了患者的及时诊疗。在回顾性分析我院医疗安全不良事件发生的原因基础上，我院积极提出了对应的管理对策，详细如下。
首先，积极构建科学的医院患者安全文化。积极建立医疗安全不良事件上报机制，提升医务人员上报的积极性。调查研究统计显示，医疗安全不良事件与患者安全文化二者之间呈负向变化关系。因此，医院管理部门组织了形式多样的患者安全文化教育，在秉承“以患者为中心”理念的前提下，举办了患者安全月、患者安全教程学习等系列活动，在医院形成了良好的安全文化氛围[3-5] 。
其次，加大医务人员教育和培训的力度。针对出现的医疗安全不良事件，医院有关部门组织了专题培训活动，在系统分析不良事件原因的基础上，不断查找内院原因，并构建了多部门分工与协作的管理模式，明确了不同部门的职责，有效的提升了医务人员上报的准确性。为有效落实不良时间上报制度，通过多种宣传方式，提升医务人员的意识，使其明确上报的方式和意义[6] 。
（下转第 310 页）
制剂与工艺 310
2020 年 12 月 03 参考文献
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第三，提升医疗服务质量和技术水平。不断改进医疗服务质量是避免医疗安全不良事件的关键所在，下文重点从持续推动多学科治疗模式、进一步规范科室诊疗行为、提升医务人员医疗技术水平、强化医疗法律法规意识、树立正确的医务人员公众形象、加强医疗器械管理、建立多部门联合管理制度等方面进行详细阐述[7] 。（1）持续推动多学科治疗模式。为保证患者的顺利康复，加大围手术期的管理力度，对于危重患者进行术前讨论，制定最优的手术方案，多学科治疗模式推动后，医院患者未出现严重术后并发症问题。在此基础上进一步加大多学科合作机制的推进力度，创新实施联合查房模式，由医院多个科室联合构成的查房小组开展查房行动，对于典型病例进行重点分析，取得了良好的效果[8] 。（2）进一步规范科室诊疗行为。为进一步明确不同部门的职责，医院管理部门对质量控制、安全管理组织架构进行了优化调整，严格执行质控部门督导核心检查制度，规范科室诊疗行为。积极落实院、科两级责任制，明确科室主任第一责任人的作用，确保医院各项制度的规范运行。此外，医院医疗质量管理小组重点对科室运行情况进行监督，定期进行检查工作，一般以一个月为宜，检查的重点以医疗质量自查、病案规范书写等为主，并将该检查结果作为绩效评定的参考依据。（3）提升医务人员医疗技术水平。为了促进医院的长远健康发展，提升业务水平和服务质量是其根本所在。通过定期举办业务技能培训，不断提升医务人员的技能水准，为医院医疗安全提供保障。将医务人员医疗管理制度的落实情况与其绩效挂钩，提升医务人员的工作积极性。医院重视“三基”考核工作，开展了病例书写基本规范、基本技能培训等多种活动，在巩固医务人员基础知识的同时，提升其综合业务水平[9] 。（4）强化医疗法律法规意识。近年来医患矛盾总体形势不容乐观，部分医院甚至出现了家属殴打医务人员的现象，极大的影响了医院门工作的顺利开展，因此医务人员必须高度重视医疗救治过程中潜在的法律问题。在工作培训中增加医疗法规相关知识的学习，提升医务人员的风险意识和自我保护意识，明确纠纷隐患、保护患者隐私等。医院加大了对医务人员卫生法律知识的考核力度，明确了医务人员必须具备的法律知识和法律素养，并通过知识竞赛的方式，让医务人员将所学知识应用到具体案例中，确保医务人员在必要的时刻，能够应用法律武器维护自身的权益，最大程度上避免医疗行为中出现伤医事件。（5）树立正确的医务人员公众形象。医护人员的本职工作在于救死扶伤，因此必须坚持为患者为中心的服务理念，注重医德医风建设，树立正确的医务人员公众形象，在救治患者的过程中给与足够的尊重和关怀，最大程度上避免医疗安全不良事件的出现。医院采用海报宣传、微信平台、内部网站宣传等多种方式，公开展示优秀医务人员的先进事迹，积极树立良好的医务人员形象。一方面提升了医务人员的职业幸福感，另一方面有效的激励了年轻医务人员的工作热情，在榜样的指引下，年轻医务人员能够在日常医疗工作中更好的实现自身价值[10] 。（6）加强医疗器械管理。在工业化进程中，环境问题日益加剧，人们的健康受到的极大的影响，加之人口老龄化的影响，医院工作任务逐年增加。在这样的背景下，医疗器械用量增大，医疗安全不良事件出现的概率增加。为此，医院加大了医疗器械管理的力度，明确了医疗器械管理组织架构以及岗位职责，规范了可疑医疗器械不良事件上报流程。加大对医疗器械巡检和保养的力度，如发现医疗设备出现问题，在保修期内的第一时间通知厂家维修管理。医工工程师在完成设备巡检、保养、维修的基础上，还要协助医务人员熟悉设备性能和使用方式，减少设备的损坏。对于急救类医学装备，科室安排专人管理，确保设备处于备用状态。为提升急救工作的效率，医务人员必须熟练掌握设备操作规范，提升不良事件的应对能力。（7）建立多部门联合管理制度。通常情况下，医疗安全不良事件环节复杂、影响因素较多，因此不良事件的管理需要多部门联合开展。医院定期组织多个部门对不良事件进行调查分析，深入剖析事件发生的原因，并拟定改进方案，及时反馈给相关科室，避免类似不良事件再次出现。
参考文献
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篇二：医疗安全不良事件范文案例
CHAS 2018.01—04.04 I目
次
目
次 ........................................................................... I
前言 ............................................................................. II
1 范围 ............................................................................ 1
2 规范性引用文件 .................................................................. 1
3 术语与定义 ...................................................................... 1
4 关键要素 ........................................................................ 3
5 标准内容 ........................................................................ 4
5.1 管理内容 ...................................................................... 4
附
录 A （规范性附录）
A.1 医疗安全（不良）事件分级表 ............................ 9
附
录 A （规范性附录）
A.2 医疗安全（不良）事件严重程度评估法则 ................. 10
参考文献 ......................................................................... 11
T/CHAS 2018.01—04.04 II
前
言
本标准按照 GB/T 1.1-2009 规则起草。
本标准为《中国医疗质量安全管理标准》第 4 部分：医疗管理——4.4 医疗安全（不良）事件管理。
本标准由中国医院协会提出，中国医院协会归口。
本标准起草单位：解放军总医院，中国医院协会，四川大学华西医院，重庆医科大学附属第一医院，浙江大学医学院附属第二医院，北京大学第三医院。
本标准主要起草人：姚远，李大江，肖明朝，赵小英，胥雪冬，马良，刘月辉，毛丽，李玮，赵庆华，戴晓娜，刘丽华，李路平，刘谦。
T/CHAS 2018.01—04.04 1 医疗安全（不良）事件管理 1 范围 本标准规定了医疗机构对医疗安全（不良）事件的管理标准、事件分级、事件分类、事件预防、事件报告、事件处置、监测控制、教育培训和持续改进的管理规范，明确了管理要素和管理方法。
本标准适用于三级综合医疗机构的医疗安全（不良）事件管理，其余各级各类医疗机构可参照使用。
2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改版）适用于本文件。
中华人民共和国国家卫生部和计划生育委员会 医疗质量安全事件报告暂行规定 卫医管发〔2011〕4号 卫生部医政司 中国医院协会
三级综合医院等级评审标准（2011版）
3 术语与定义 3.1
医疗安全（不良）事件 medical safety adverse event 医疗安全（不良）事件是指在临床诊疗活动和医疗机构运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
3.2
警讯事件 sentinel event 警讯事件（又称警告事件）是指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。按照事件影响严重程度分类属于Ⅰ级事件，应采强制性报告管理。
3.3
不良后果事件 adverse consequences event 不良后果事件（又称差错事件）
是指在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。
按照事件影响的严重程度分类属于Ⅱ级事件，应采取强制性报告管理。
3.4
无后果事件 non-consequences event
T/CHAS 2018.01—04.04 2 无后果事件（又称临界差错、近似错误事件）
是指虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复 的医疗安全（不良）事件。按照事件影响的严重程度分类属于Ⅲ级事件，应采取鼓励性上报管理。
3.5
隐患事件 potential adverse event 隐患事件（又称未遂事件）
是指由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
按照事件影响的严重程度分类属于Ⅳ级事件，应采取鼓励性上报管理。
3.6
药品不良事件 adverse drug event 药品不良事件是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件，而这种事件不一定与药物治疗有因果关系。包括两个要素：一是不良事件的发生是由上市药品或药品临床试验期间引起的相关事件；二是产生的结果对人体有害。按照事件产生成因分类为药品标准缺陷、药品质量问题、药品不良反应、用药失误及药品滥用等事件。
3.7
医疗器械不良事件 medical device adverse event 医疗器械不良事件是获准注册或已备案、质量合格的医疗器械，在正常使用情况下发生的，导致或可能导致人体伤害的各种有害事件。主要包括医疗器械已知和未知作用引起的副作用、不良反应及过敏反应等。按照“可疑即报”原则收集报告，即为可疑医疗器械不良事件报告。
3.8
医疗损害 medical injury 医疗损害是指患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。它涵盖了医疗事故和非医疗事故两者情形，包括但不仅限于患者的知情同意权、医务人员的过错界定、医疗机构的过错推定、药品和血液等造成患者损害的责任、医疗机构免责事由、病历资料的查阅复制、患者的隐私保护、制止过度检查以及医疗机构和医务人员的合法权益保护等。
3.9
医疗风险 medical risk 医疗风险指在医疗过程中的不确定性有害因素直接或间接导致患者死亡或伤残后果的可能性。医疗风险是客观存在的，它可能出现灾难性后果，也可能不出现灾难性后果，但可能出现灾难性后果的潜在因素是无法控制、无法预测、无法避免的，即灾难性后果的产生与医务人员的诊疗护理行为没有必然的因果联系。
3.10
医疗事故 medical malpractice 医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗事故与医疗风险不同，是可以避免和控制的，它的产生是由于医务人员违背了既有的医疗行为规范，因此，医务人员具有不可推卸的责任。其中一级医疗事故是指造成患者死亡和重度残疾的；二级医疗事故是指造成患者
T/CHAS 2018.01—04.04 3 中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。三级医疗事故是指造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。四级医疗事故是指造成患者明显人身损害的其他后果的。
3.11
医疗质量安全事件 medical quality and safety event 医疗质量安全事件是指医疗机构人员在医疗活动中，由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因，造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件。根据对患者人身造成的损害程度及损害人数，将医疗质量安全事件分为三类：
一般医疗质量安全事件：造成2人以下轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果。
重大医疗质量安全事件：（一）造成2人以下死亡或中度以上残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍；（二）造成3人以上中度以下残疾、器官组织损伤或其他人身损害后果。
特大医疗质量安全事件：造成3人以上死亡或重度残疾。
3.12
事件报告 event report 不良事件报告是指医疗机构人员或患者对所发生、发现的医疗安全（不良）事件，进行调查、观察的结果， 向负责该类事件的单位或人员，提出事件、事态的观察、调查而作的正式陈述或者是提交的书面、网络反映材料。
3.13
事件处置 event disposition 不良事件处置是指负责相应类别医疗安全（不良）事件报告管理的单位或人员，针对事件发生的原因、影响因素及风险管理等各个环节，对事件采取的风险管理应对策略和质量持续改进的管理方式方法。
3.14
事件预防 event prevention 不良事件预防是指负责医疗安全（不良）事件管理的单位或人员，根据医疗机构要求对医疗过程中发生的非预期的结果，预先做好可预防类医疗安全（不良）事件的风险识别、预测预警或者执行风险预防方案的过程。
3.15
事件监测 event monitor 事件监测是通过系统和持续地收集医疗安全（不良）事件中危险因素的监测数据及相关信息，并进行综合分析和及时通报的活动。
3.16
风险控制 risk control 风险管理者采取各种措施和方法，消灭或减少风险事件发生的各种可能性，或风险控制者减少风险事件发生时造成的损失。风险控制的四种基本方法是:风险回避、损失控制、风险转移和风险保留。
4 关键要素
T/CHAS 2018.01—04.04 4
建立制度
5 标准内容 5.1 管理内容 5.1.1 建立制度 5.1.1.1 医疗机构应根据国家要求并结合本单位实际，制定《医疗安全（不良）事件管理制度》，建立报告、处置和管理的流程。
5.1.1.2 医疗机构的《医疗安全（不良）事件的管理制度》，至少应包含组织体系、事件分级、事件分类、事件预防、事件报告、事件处置、监测控制、宣传教育、分析评价、考核激励、文化建设内容。
5.1.1.3 医疗机构对医疗安全（不良）事件的管理，至少应包含但不仅限于中华人民国内共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》、原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》等符合国家法律法规和行业管理要求的医疗损害分级事件。
5.1.2 建立组织 5.1.2.1 医疗机构应成立医疗安全（不良）事件管理组织体系，并有专职部门负责医疗安全（不良）事件的常态化管理。
5.1.2.2 医疗机构应有院级、科级医疗安全（不良）事件管理组织，负责制定医疗安全（不良）事件管理和持续改进方案，负责指导、宣教、检查、考核和评价等管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
1.建立制度 报告处置 评价考核 2.建立组织 报告组织 处置组织 职责活动 3.事件分级 风险分级 分级管理 4.事件分类 职能分类 服务分类 预防分类
1.事件预防 风险识别 风险干预 预防执行 2.事件报告 全员报告 多途径报告 报告记录 3.事件处置 分管处置 处置反馈 处置记录 4. 监测控制 事件统计 过程控制 问题反馈 1.
宣传教育 制定计划 分类宣教 成绩记录 2. 分析评价 因素分析 损失判定 3. 考核激励 目标考核 考核记录 奖励激励 4.文化建设 目标管理 充分分享 全员参与
管理内容 防控要点 持续改进 管理内容 防控要点 持续改进
T/CHAS 2018.01—04.04 5 5.1.2.3 医疗机构应定期组织医疗、护理等管理职能部门组织实施医疗安全（不良）事件专题研究，并有记录。
5.1.3 事件分级 5.1.3.1 医疗机构应制定本单位的医疗安全（不良）事件的分级管理内容，按照医疗安全（不良）事件发生后导致后果的严重程度实施分级管理，包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ四个等级（见附录A），有实施分级管理的具体要求。其中Ⅰ、Ⅱ级不良事件应归为重大事件，采取强制性报告管理；Ⅲ、Ⅳ级不良事件应按照一般事件，采取鼓励性报告管理。
5.1.3.2 Ⅰ级事件（又称警讯事件、警告事件）是指非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成的永久性功能丧失。包括但不仅限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的一、二级医疗事故、原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的特大医疗质量安全事件、重大医疗质量安全事件以及医疗机构内部相关管理文件规定的事件。
5.1.3.3 Ⅱ级事件（又称不良后果事件、差错事件）是指在医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的机体与功能损害。包括但不仅限于中华人民共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》中界定的三、四级医疗事故，原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》中规定的一般医疗质量安全事件和医疗机构内部相关管理文件规定的事件。
5.1.3.4 Ⅲ级事件（又称无后果事件、临界差错）是指虽然发生了错误事实，但未给机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需要任何处理可完全康复。主要是医疗机构内部相关管理文件规定的事件。
5.1.3.5 Ⅳ级事件（又称隐患事件、未遂事件）是指由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。主要是医疗机构内部相关管理文件规定的事件。
5.1.4 事件分类 5.1.4.1 按照医疗风险发生前能否预防，可分成可预防类和不可预防类医疗安全（不良）事件，医疗机构应建立能够判定不良事件能否预防的专家团队，共同确定事件的预防性质。可按照多数医疗安全（不良）事件是可以预防的理念，实施不良事件的风险预防。
5.1.4.2 可预防类医疗安全（不良）事件是在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，因过失造成患者、医务人员或医疗机构的人身、心理、名誉损害的事件。至少包括医疗事故、医疗纠纷、医疗风险等事件，以及医疗机构内部相关规定的事件。多数医疗安全（不良）事件是可以预防的，针对可预防类的医疗安全（不良）事件，医疗机构应在执行中华人民国内共和国《侵权责任法》、国务院《医疗事故处理条例》、原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》等法律法规和行业要求的前提下，落实本医疗机构内部的相关管理规定，实施分类管理。
5.1.4.3 不可预防的医疗安全（不良）事件指在医疗活动中，由于医疗技术水平的发展限制、或不可抗力的突发事件等，在未违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的情况下，造成了一定程度的损害事件，属于无过失事件。医疗机构对不可预防类医疗安全（不良）事件（如技...
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