医保局开展自查自纠工作方案6篇医保局开展自查自纠工作方案 2基本医疗保险基金自查自纠工作方案 按照上级要求，结合上一年度全国基本医疗保险基金审计查出问题，确保审计整改工作取得实效，就做好我院基下面是小编为大家整理的医保局开展自查自纠工作方案6篇,供大家参考。
篇一：医保局开展自查自纠工作方案
基本医疗保险基金自查自纠工作方案按照上级要求，结合上一年度全国基本医疗保险基金审计查出问题，确保审计整改工作取得实效，就做好我院基本医疗保险基金审计查出问题自查自纠工作，结合我院实际，制定基本医疗保险基金自查自纠工作方案 一、总体要求 （一）指导思想。
按照关于医疗保障工作系列重要批示指示要求，规范我院诊疗服务和收费行为，提高我院精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。
（二）工作目标。
通过开展自查自纠工作，努力做到“治已病，防未病”。针对存在问题，查找问题成因，健全内部管理机制，完善内部控制制度，推进我院高质量发展。
（三）基本原则。
1.全面覆盖纳入基本医疗保险基金支付范围的我院所有医疗服务行为和医疗费用。
2.重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销、虚假结算、人证不符、诱导住院、
3 无指征住院等行为。
二、治理内容 结合上一年度全国基本医疗保险基金审计查出问题进行全面自查，重点关注以下几个方面: (一)串换药品耗材套取医保基金 (二)串换诊疗项目套取医保基金 (三)超标准收费 (四)诱导住院过度医疗 (五)重复收费 (六)违规线下采购高值耗材 (七)违规线下采购药品 (八)挂床等套取医保基金 (九)药品货款结算不及时(含国家集中带量采购) (十)虚开西药等骗取医保基金 (十一)其他违规收费问题 (十二)虚开诊疗项目骗取医保基金 三、工作步骤 （一）成立工作小组。
组
长：
副组长：
成
员：
（二）开展自查自纠。医院各相关部门对照治理方案逐
4 项检查，深入剖析问题根源，明确整改措施，并将检查结果汇总、整改报告交至院办。
（三）基金监管常态化。医院各相关部门以此次检查为契机，强化行业自律，总结归纳监督检查管理办法，形成高压医保监管的长效机制。
四、工作要求 （一）要切实提高政治站位。医疗保障基金是人民群众的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。各职能科室要切实增强政治意识、提高政治站位，确保按时保质完成专项治理工作任务，全面提升医保基金管理水平，充分发挥医保基金最大保障绩效。
（二）要切实全面排查整改。要坚持问题导向，针对自查问题，举一反三，全面查堵漏洞，督促整改落实；要制定规范使用医保基金的行为标准，对于违法违规行为，依法依规分类处置；要结合基金监管新形势、新任务和新要求，及时调整工作思路，创新工作举措，加强风险防控，切实将医保基金监管工作抓细抓实抓出成效。
（三）要切实加强内部管理。强化行业自律，总结提炼好的做法，形成机构内部加强医保管理的长效机制。要健全院内医保管理制度，完善岗位职责、风险防控和责任追究等相关制度。
（四）要切实形成监管合力。各科室加强沟通协调，共
5 同完成自查整改；对于违法违规行为性质恶劣、情节严重的医护人员，要将相关问题线索移交上级部门处理。
篇二：医保局开展自查自纠工作方案
院医疗保险工作自查自纠整改总结报告 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
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医院医疗保险工作自查自纠整改总结报告
为贯彻落实县医保局基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店检查考核的通知文件精神，根据县医保局关于对基本医疗保险定点医疗机构进行年度检查考核的要求，我院高度重视，认真布置，落实到位。我院始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境。此次活动由分管业务院长庄生晓拼同志牵头，医务科具体负责，在全院范围内开展了一次医保专项检查，现将自查整改情况总结如下：
一、存在的问题 (一)参保住院患者因病住院在所住院的科室“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全; (二)中医治疗项目推拿、针灸、敷药等均无治疗部位和时间;
(三)普通门诊、住院出院用药超量； (四)小切口收大换药的费用； (五)收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置。
二、整改情况 (一)关于“住院病人一览表”中“医保”标志不齐全的问题 医院严格要求各临床科室必须详细登记参保住院病人，并规定使用全院统一的登记符号，使用规定以外的符号登记者视为无效。
(二)关于中医治疗项目推拿、针灸、敷药等无治疗部位和时间的问题 我院加强了各科病历和处方书写规范要求，进行每月病历处方检查，尤其针对中医科，严格要求推拿、针灸、敷药等中医治疗项目要在病历中明确指出治疗部位及治疗时间，否者视为不规范病历，进行全院通报，并处罚相应个人。
(三)关于普通门诊、住院出院用药超量的问题 我院实行了“门诊处方药物专项检查”方案，针对科室制定门诊处方的用药指标，定期进行门诊处方检查，并由质控科、药剂科、医务部根据相关标准规范联合评估处方用药合格率，对于用药过量，无指征用药者进行每月公示，并处于惩罚。
(四)关于小切口收大换药的费用的问题 小伤口换药(收费标准为 XX 元)收取大伤口换药费用(收费标准为 XX 元)。经我院自查，主要为医生对伤口大小尺度把握不到位，把小伤口误定为大伤口，造成多收费。今年 1-8月，共多收 XX 人次，多收费用 XX 元。针对存在的问题，医院组织财务科、审计科及临床科室护士长，再次认真学习医疗服务收费标准，把握好伤口大小尺度，并严格按照标准收费。同时对照收费标准自查，发现问题立即纠正，确保不出现不合理收费、分解收费、自立项目收费等情况。
(五)关于收费端没有将输密码的小键盘放在明显的位置的问题 医院已门诊收费处、出入院办理处各个收费窗口安装了小键盘，并摆放在明显位置，方便患者输入医保卡密码。
我院始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人员的好评，收到了良好的社会效益和经济效益。在今后工作中，我们将进一步落实各项规章制度，完善各项服务设施，使医保工作真正成为参保人员可靠保障。
篇三：医保局开展自查自纠工作方案
院卫生院 2021 年度医保工作自查自纠整改总结报告 [键入文档副标题][选取日期] 文中所有名称都为虚拟。
李 A 谢老师制作
医院卫生院 1 2021 年度医保工作自查自纠整改总结报告
为进一步整顿和规范医疗保障秩序，严厉打击骗取医保基金和冒领医保基金的违法违规行为，我院按照卫生主管部门的统一部署，于 2021 年 5 月 1 日至 2021 年 5 月 15 日开展了社会医疗保险自检自查活动,通过活动的开展，维护了人民群众的“救命钱”，在医疗保险工作上进一步严查漏洞、严密监管，努力维护医疗保障基金的安全，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，持续提高人民群众医疗保障的获得感、幸福感、安全感，现将我院医保自查自检整改工作情况总结报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识 为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了由院长庄甄欧阳为组长、副院长庄甄晓苏为副组长，各科室负责人为成员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。
其次，组织全体人员认真学习有关文件。并按照文件的要求，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步。坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，打造诚信医保品牌，加强自律管理，树立医保定点医院良好形象。
二、从实践出发做实医疗保险工作管理 结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险管理规定，具体表现为以下几点：
①严格按照虚拟县下发的医保报销目录对应报销，医保登记按照疾病编码对应。
②针对于县外大病报销严格审查病历，确保意外伤害单独登记。
③门诊慢性病病人用药严格执行申请病种专药专报，对于不属于报销范围的药品不予报销。
④及时更新药品目录和诊疗目录。
⑤报销规范流程，材料收取齐全。有专门的档案室负责存放医疗报销档案。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证 处方及住院医嘱，发现有不合理用药情况及时纠正。所有药品、诊疗项目和医疗服务收费实行明码标价，并提供费用明
细清单，每日费用清单发给病人反复向医务人员强调落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名顶替现象。要求对就诊人员需用目录外药品、诊疗项目事先都要征得参保人员同意并签署知情同意书。
四、存在的问题与原因分析 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距上级要求还有一定的差距，如相关基础工作、思想认识、业务水平还有待进一步加强和夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
（一）对医保挂床平时检查不够严格。
（二）对医保政策还需进一步了解 （三）在病人报销的过程中，对于特殊病历还需加强业务培训。
五、下一步的措施 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导。并提出整改措施：
（一）加强医务人员对医保政策、文件、知识的规范学习，提高思想认识，杜绝麻痹思想。
（二）落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责。加强对工作人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩
分明。
（三）加强医患沟通，规范经办流程，不断提高患者满意度，使广大参保群众的基本医疗需求得到充分保障。
经严格对照虚拟市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
篇四：医保局开展自查自纠工作方案
专项自查自纠报告一在区医保中心的指导下，在各级领导、各有关部门的高度重视支持下，严格按照国家、市、区有关城镇职工医疗保险的政策规定和要求，认真履行《内江市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》。经以院长为领导班子的正确领导和本院医务人员的共同努力，xx 年的医保工作总体运行正常，未出现费用超标、借卡看病、超范围检查等情况，在一定程度上配合了区医保中心的工作，维护了基金的安全运行。现我院对 xx 年度医保工作进行了自查，对照评定办法认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识
为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了有关人员组成的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理
为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目
标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理
医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象，
四、通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
3、病历书写不够及时全面
4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据
五下一步工作要点
今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
医保专项自查自纠报告二
在上级部门的正确领导下，我院严格遵守国家、省、市的有关医保法律、法规，认真执行医保政策。根据 xxxx 号文件要求，认真自查，现将自查情况汇报如下：
一、高度重视，加强领导，完善医保管理责任体系
接到通知要求后，我院立即成立以主要领导为组长，以分管领导为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。我们知道基本医疗是社会保障体系的一个重要组成部分，深化基本医疗保险制度政策，是社会主义市场经济发展的必然要求，是保障职工基本医疗，提高职工健康水平的重要措施。我院历来高度重视医疗保险工作，成立专门的管理小组，健全管理制度，多次召开专题会议进行研究部署，定期对医师进行医保培训。医保工作年初有计划，定期总结医保工作，分析参保患者的医疗及费用情况。
二、规范管理，实现医保服务标准化、制度化、规范化
几年来，在市劳动局及市医保处的正确领导及指导下，建立健全各项规章制度，如基本医疗保险转诊管理制度、住院流程、医疗保险工作制度、收费票据管理制度、门诊管理制度。设置“基本医疗保险政策宣传栏”和“投诉箱”;编印基本医疗保险宣传资料;公布咨询与投诉电话 3117050;热心为参保人员提供咨询服务，妥善处理参保患者的投诉。在医院显要位置公布医保就医流程、方便参保患者就医购药;设立医保患者挂号、结算等专用窗口。简化流程，提供便捷、优质的医疗服务。参保职工就诊住院时严格进行身份识别，杜绝冒名就诊和冒名住院现象，制止挂名住院、分解住院。严格掌握病人收治、出入院及监护病房收治标准，贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药;无伪造、更改病历现象。积极配合医保经办机构对诊疗过程及医疗费用进行监督、审核并及时提供需要查阅的医疗档案及有关资料。严格执行有关部门制定的收费标准，无自立项目收费或抬高收费标准。
加强医疗保险政策宣传，以科室为单位经常性组织学习了《xx市职工医疗保险制度汇编》、《山东省基本医疗保险乙类药品支付目录》等文件，使每位医护人员更加熟悉目录，成为医保政策的宣传者、讲解者、执行者。医院设专人对门诊和住院病人实行电话回访，回访率 81.4%，对服务质量满意率 98%，受到了广大参保人的好评。
三、强化管理，为参保人员就医提供质量保证
一是严格执行诊疗护理常规和技术操作规程。认真落实首诊医师负责制度、三级医师查房制度、交接班制度、疑难、危重、死亡病例
讨论制度、术前讨论制度、病历书写制度、会诊制度、手术分级管理制度、技术准入制度等医疗核心制度。二是在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进。普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，将检查、监督关口前移，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患。规范早交接班、主任查房及病例讨论等流程。重新规范了医师的处方权，经考核考试分别授予普通处方权、医保处方权、麻醉处方权、输血处方权。为加强手术安全风险控制，认真组织了手术资格准入考核考试，对参加手术人员进行了理论考试和手术观摩。三是员工熟记核心医疗制度，并在实际的临床工作中严格执行。积极学习先进的医学知识，提高自身的专业技术水平，提高医疗质量，为患者服好务，同时加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强自身的沟通技巧。四是把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的一个重要环节来抓。对住院病历进行评分，科主任审核初评，医院质控再次审核。同时积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量有了显著提高。五是强化安全意识，医患关系日趋和谐。我院不断加强医疗安全教育，提高质量责任意识，规范医疗操作规程，建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。慎于术前，精于术中，严于术后。进一步优化服务流程，方便病人就医。通过调整科室布局，增加服务窗口，简化就医环节，缩短病人等候时间。门诊大厅设立导
医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施。设立门诊总服务台为病人提供信息指导和就医服务，及时解决病人就诊时遇到的各种困难。实行导医服务、陪诊服务和首诊负责制，规范服务用语，加强护理礼仪的培训，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。加强妇科门诊的私密性，合理安排患者就诊，实行一医一患一诊室，充分保护患者的隐私，使得诊疗活动更加人性化、舒适化。重视细节服务，对来门诊就诊的陪人一天两次免费发放冷饮和热饮，中午就餐时间，为做治疗的患者和陪人免费发放面包。多年来一直实行住院病人免费发小米稀饭，对患者护理服务热心，护理细心，操作精心，解答耐心。由经验丰富的产科、儿科护理专家组成的产后访视队，对出院的产妇和新生儿进行健康宣教与指导，得到产妇及家属的高度赞扬。通过一系列的用心服务，客服部在定期进行病人满意度调查中，病人满意度一直在 98%以上。
四、加强住院管理，规范了住院程序及收费结算
为了加强医疗保险工作规范化管理，使医疗保险各项政策规定得到全面落实，根据市医保部门的要求，病房采用了医疗保险参保病人专用绿色床头卡，病历盖医保专用章。经治医师均做到因病施治，合理检查，合理用药。强化病历质量管理，严格执行首诊医师负责制，规范临床用药，经治医师要根据临床需要和医保政策规定，自觉使用安全有效，价格合理的《药品目录》内的药品。因病情确需使用《药品目录》外的自费药品，[特]定药品，“乙类”药品以及需自负部分费用的医用材料和有关自费项目，经治医师要向参保人讲明理由，并填
写了“知情同意书”，经患者或其家属同意签字后附在住院病历上，目录外服务项目费用占总费用的比例控制在 15%以下。。
五、严格执行省、市物价部门的收费标准
医疗费用是参保病人另一关注的焦点。我院坚持费用清单制度，每日费用发给病人，让病人签字后才能转给收费处，让参保人明明白白消费。
六、系统的维护及管理
医院重视保险信息管理系统的维护与管理，及时排除医院信息管理系统障碍，保证系统正常运行，根据市医保处的要求由计算机技术专门管理人员负责，要求医保专用计算机严格按规定专机专用，遇有问题及时与医疗保险处联系，不能因程序发生问题而导致医疗费用不能结算问题的发生，保证参保人及时、快速的结算。
我们始终坚持以病人为中心，以质量为核心，以全心全意为病人服务为出发点，努力做到建章立制规范化，服务理念人性化，医疗质量标准化，纠正行风自觉化，积极为参保人提供优质、高效、价廉的医疗服务和温馨的就医环境，受到了广大参保人的赞扬，收到了良好的社会效益和经济效益。
经严格对照 xx 市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
篇五：医保局开展自查自纠工作方案
使用医保基金专项治理自查整改工作方案根据 2021 年 1 月 12 日，国家医保局、国家卫生健康委联合公布的医保函[2020]9 号文件《关于开展医保定点医疗机构规范使用医保基金行为专项治理工作的通知》（以下简称《通知》）要求，上级部门将通过“抽查复查”与“飞行检查”，加强医保资金的管理，督促定点医疗机构健全内部管理制度，提升医保管理水平和风险防控能力。根据《通知》全面覆盖的原则，覆盖 2018 年 1 月 1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗服务行为和医疗费用。倒查三年。为更好落实规范使用医保基金行为专项治理工作要求，并以此为契机，提高我院医保管理水平，结合我院实际，制定规范使用医保基金专项治理回头看自查整改工作方案。
一、梳理汇总 2018-2020 年医保检查中主要问题（医保办）
医保日常检查、稽查中发现的主要问题有：
（一）非医疗保障支付范围的费用纳入医保结算，主要涉及超限制用药纳入报销。
（二）违反疾病诊疗常规、技术操作规程、医疗保障规定等，为参保人提供打包、过度、重复或无指征的检查治疗； （三）低标准或无指征住院、治疗，分解住院； （四）检查检验阳性率低于规定标准； （五）诊疗执行项目内容与收费内涵不符； （六）过度使用抗生素； （七）现场稽查时存在住院患者不在床现象。
（八）病历书写不规范；
- 2 - （九）开具医嘱不规范； （十）其他不规范情况。
二、整改措施 （一）落实医保扣罚到科室并整改处罚事项（医保办、财务科）
1、医保办梳理 2018 年至今医保扣罚明细，与财务科对照后，明确尚未扣罚到科室的医保处罚事项和金额明细，根据《xx 医院医疗保险管理奖惩暂行办法》（2010 版），按照 3 倍处罚金额列入科室 2021 年 2 月份当月支出，被处罚科室原则上要将处罚落实到处罚事项相关个人，并且做好原因分析落实整改。
2、医保办将梳理出来的近三年我院医保被处罚事项汇总后，按照类别分析问题原因，进行全院通报和培训，举一反三，避免其他科室或类似情况再有发生。如目前仍存在发生同类问题风险的，尽快制定针对性整改方案，争取利用医保控费软件、合理用药软件等信息化手段进行解决；对医保政策理解不到位的，须加强培训。
（二）进一步健全医保管理体系、完善医保管理制度 1、完善管理体系和管理制度（医保办牵头）
调整我院医疗保险管理领导小组，进一步完善医保管理机制和日常管理措施，完善医疗保险管理工作领导小组每季度例会制度、每月医保稽查问题全院通报制度、每月医保问题重点科室主任约谈制度、重大违规事项个人约谈制度、每周医保医疗门诊护理药学物价等部门联合督导制度等，进一步完善常态化医保监管体系和反馈、整改机制。
2、完善对业务科室医保考核体系（医保办牵头）
医保办牵头，质控科、医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，修订 2021 年医院对科室医保考核体系，科室签订医保责
- 3 - 任承诺，细化考核细则，每月考核落实到位。
3、完善医保医师考核体系（医保办 医务科 门诊部 药学部）
医保办牵头，医务科、门诊部、药学部和财务科等科室配合，制定我院对医保医师管理和考核办法，动态调整医保医师资质，对达不到医保考核标准要求的医师，考核结果要和医保医师资质、评先评优等挂钩，对医保督导中发现医师有严重违规行为的，要按照执业医师相关管理规定进行处理。
（三）充分利用信息化手段，规范诊疗行为 为进一步做好医保结算管理，确保严格执行医保三大目录，规范诊疗行为，要充分利用信息化手段，进一步分析医保控费软件、合理用药软件等信息平台抓取的违规行为，完善平台管理措施，最大限度将医保规则嵌入软件系统，规范诊疗过程，特别是严格执行三大目录、医嘱和收费、检验检查结果匹配、限病种用药等要求，确保管控措施覆盖门诊大病和医保住院全部医疗过程和全部患者，杜绝管理盲区。
（四）加强医保政策培训及考核 医院进一步加强对临床科室医保政策的培训及考核，定期召开医保政策培训会，春节前组织一次全员医保政策培训专题培训会，医保办要定期对医保医师进行考核。医保办开放政策解读窗口，进一步做好医保政策的宣传工作。医务科、药学部、设备动力科、财务科、物价办要分别做好诊疗规范、合理用药和合理使用抗生素、新增设备培训和操作规程、医疗服务项目收费标准和内涵解读和培训等，同时要加强日常督导和检查，发现问题及时整改。
三、工作要求 （一）提高医保管理工作的责任意识
- 4 - 全体医务人员和相关职能科室要充分认识医保管理工作的重大意义，要充分认识维护医保基金安全、规范医疗行为的重大意义，临床科室主任是本科室医保工作第一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。
（二）严格落实制度要求 医保办要按照医院管理制度要求，严格落实定期通报、科室医保医师约谈、联合督导等工作制度，留存好工作档案，并且按照处罚要求落实，必须做到有规必行，严禁出现有制度不执行、或打折扣执行等情况。
附件：1、xx 医院医保日常抽查违规处罚单
2、xx 医院医保联合督导单
3、xx 医院医保工作谈话表
5 附件 1
x xx 医院医保日常抽查违规处罚单
抽查内容
患者住院在床情况 证件存放 情况 特需医疗书填写情况 中医治疗患者
签字情况 住院 一览表 床头牌
病历书写 其它 总床位数 住院总人数 职工医保人数 居民医保人数 特殊人员 自费人数 在床人数 不在床人数 请假人数 有证人数 无证人数 抽查份数 合格份数 不合格份数 抽查份数 合格份数 不合格份数 医保标志 更换或有无 病历雷同 假病历或报告
检查结果
符合率
6 处罚依据 在床率抵于 95% 每例 50 元 无请假不在床
例 处罚金额
元
青五医字[2010]52 号《xx 医院 医疗保险管理奖惩暂行办法》
未集中保管住院参保患者相关证件 每例 50 元 无证件患者
例 处罚金额
元 “住院一览表”中人数与实际住院医保人数不符或无“医保”标志等 每例 50 元 人数不符
例
无标志
例
处罚金额
元 住院医保患者无床头牌或床头牌更换不及时等 每例 50 元 无床头牌或更换不及时
例
处罚金额
元 “特需医疗服务协议书”使用不规范等 每例 50 元 自负比例医或患不签字
例 处罚金额
元 病历规范（病历雷同、虚假病历或报告等）
每例 200 元 病历雷同、虚假病历/报告 例 处罚金额
元
院领导签字：
医保办主任签字：
被检科室签字：
财务科主任签字：
7
附件 2
xx 医院医保多部门联合督导单
督导时间 督导中发现的问题 责任人 督导人 整改计划及措施 完成时限 追踪评价 备注
备注：1、督导员职责：重点检查有无违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床实验项目违规纳入医保报销等行为进行现场督导，建立督导问题台账，明确责任人，限期整改到位，发现问题及时跟踪，确保整改落实情况环式管理。
2、临床科室主任是本科室医保工作第一责任人，要完善科室内医保管理体系和工作制度，确保严格落实各项医保政策和管理要求。
院领导签字：
医保办主任签字：
被检科室签字：
财务科主任签字：
附件 3
xx 医院医保工作谈话表 时间
地点
谈话人员签字：
被谈话科室/人员签字：
谈话事项
会议记录（包含主要问题、整改要求和整改事项）
xx 医院办公室
2021 年 9 月 10 日印发
篇六：医保局开展自查自纠工作方案
院卫生院医保自查自纠整改工作总结报告 [键入文档副标题][在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。在此处键入文档的摘要。摘要通常是对文档内容的简短总结。]
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医院卫生院医保自查自纠整改工作总结报告
为了贯彻落实市医保局关于打击欺诈骗保的专项治理会议精神，切实保障医保基金安全，我院领导高度重视，亲自安排部署，加强行业自律，保障医疗安全，营造公平、和谐、稳定的医疗服务环境，合理使用医保资金，规范诊疗活动，严厉杜绝欺诈骗保行为，按照国家医疗保障局、省、同时立即召开专题会议，深入解读医疗保障基金监管法律法规与政策规定，加强舆论引导和正面宣传，营造全民共同维护医保基金安全的良好氛围，现就自查自纠整改工作情况汇报如下：
一、提高对医疗保险工作重要性的认识 为加强对医疗保险工作的领导，我院立即成立以院长庄甄欧阳为组长，以副院长庄甄晓苏为副组长的自查领导小组，对照有关标准，查找不足，积极整改。明确分工责任到人，从制度上确保医保工作目标任务的落实。多次组织全体人员认真学习有关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。着
眼未来与时俱进，共商下步医保工作大计，开创和谐医保新局面。我院把医疗保险当作医院大事来抓，积极配合医保部门对不符合规定的治疗项目及不该使用的药品严格把关，不越雷池一步，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生。加强自律管理、推动我院加强自我规范、自我管理、自我约束。进一步树立医保定点医院良好形象。
二、从制度入手加强医疗保险工作管理 为确保各项制度落实到位，医院健全各项医保管理制度，结合本院工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措施，同时规定了各岗位人员的职责。各项基本医疗保险制度健全，相关医保管理资料具全，并按规范管理存档。认真及时完成各类文书、书写病历、护理病历及病程记录，及时将真实医保信息上传医保部门。
三、从实践出发做实医疗保险工作管理 医院结合本院工作实际，严格执行基本医疗保险用药管理规定。所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收费实行
明码标价，并提供费用明细清单。并反复向医务人员强调、落实对就诊人员进行身份验证，杜绝冒名就诊等现象， 四、存在的问题 通过自查发现我院医保工作虽然取得了显著成绩，但距医保中心要求还有一定的差距，如基础工作还有待进一步夯实等。剖析以上不足，主要有以下几方面的原因：
1、个别医务人员思想上对医保工作不重视，业务上对医保的学习不透彻，认识不够充分，不知道哪些该做、哪些不该做、哪些要及时做。
2、在病人就诊的过程中，有对医保的流程未完全掌握的现象。
3、病历书写不够及时全面 4、未能准确上传参保人员入、出院疾病诊断以及药品、诊疗项目等医保数据 五、下一步工作要点 今后我院要更加严格执行医疗保险的各项政策规定，自觉接受医疗保险部门的监督和指导，根据以上不足，下一步主要采取措施：
1、加强医务人员的有关医保文件、知识的学习，从思想上提高认识，杜绝麻痹思想。
2、落实责任制，明确分管领导及医保管理人员的工作职责，加强对医务人员的检查教育，建立考核制度，做到奖惩分明。
3、今后要更加加强医患沟通，努力构建和谐医患关系，不断提高患者满意度。使广大参保人员的基本医疗需求得到充分保障，通过提高我院医疗质量和服务水平，增强参保人员、社会各界对医保工作的认同度和支持率。
经严格对照虚拟市定点医疗机构《目标规范化管理考核标准》等文件要求自查，我院符合医疗保险定点医疗机构的设置和要求。
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